Nonsurgical Management of an Extensive Endodontic Periapical

Lesion: A Case Report

Abstrak
Keberhasilan perawatan endodontik jangka panjang tergantung pada pembersihan dan
pembentukan saluran akar yang memadai dan tepat serta obturasi yang tepat dan
benar dari seluruh ruang yang tersedia. Artikel ini bertujuan untuk melaporkan
perawatan endodontik non-bedah dan orthograde yang luar biasa pada gigi insisivus
sentral kanan rahang atas dengan lesi radiolusen yang luas pada seorang pria berusia
17 tahun. Enam dan 20 bulan follow up menunjukkan perubahan signifikan, termasuk
pembentukan tulang dan penyembuhan lesi periapikal. Pasien itu asimtomatik.
Setelah 20 bulan, radiografi lengkap dan penyembuhan klinis dari lesi periapikal
diamati.

Pendahuluan
Penyakit pulpa dan infeksi bakteri pada ruang pulpa, menyebabkan lesi periapikal.
Lesi ini biasanya ditemukan selama pemeriksaan radiografi rutin atau diikuti oleh
sensasi nyeri pasien yang luar biasa. Lesi periapikal sebagian besar diklasifikasikan
sebagai kista radikular, granuloma gigi, atau abses. Di antara semua lesi periapikal,
insiden kista bervariasi dari 6% hingga 55%. Juga, terjadinya granuloma berkisar dari
9,3% hingga 87,1%, dan abses dari 28,7% hingga 70,07%. Menurut bukti klinis, lesi
yang berukuran lebih besar, kemungkinan besar adalah kista radikular. Namun,
beberapa dari lesi besar ini mungkin tampak seperti granuloma.
Tujuan awal dari semua prosedur endodontik, khususnya pembersihan dan
pembentukan, adalah untuk menghilangkan jaringan nekrotik dan bakteri infektif.
Saluran akar biasanya tidak dipersiapkan secara memadai pada sepertiga apikal dan
desinfeksi menyeluruh pada zona ini tidak dapat diharapkan; oleh karena itu,
diperlukan obturasi lengkap dari ruang saluran yang telah disiapkan, dibersihkan dan
dibentuk. Kemungkinan kebocoran koronal dan rekontaminasi bakteri dapat
diturunkan dengan obturasi yang tepat. Ini juga menutup apeks dari cairan jaringan
periapikal dan sisa iritan yang tertimbun di dalam kanal.
Mengembalikan gigi yang terlibat ke kondisi sehat dan fungsional tanpa
keterlibatan bedah, harus menjadi tujuan akhir dalam perawatan endodontik.
Terutama semua lesi inflamasi periapikal harus diobati dengan prosedur non-bedah
konservatif (misalnya terapi saluran akar orthograde). Hanya setelah kegagalan teknik
non-bedah, intervensi bedah disarankan. Selain itu, pembedahan memiliki banyak
kelemahan, yang membatasi penggunaannya dalam pengobatan lesi periapikal.
Perawatan endodontik pada gigi dengan lesi periapikal, telah dilaporkan memiliki
tingkat keberhasilan 85%. Sebuah insiden 94,4% dari penyembuhan lengkap dan
sebagian dari lesi periapikal setelah terapi endodontik non-bedah juga telah
dinyatakan.
Penting untuk dicatat bahwa hanya melalui pemeriksaan histopatologis
seseorang dapat membuat diagnosis absolut dari sifat lesi periapikal. Namun,
diagnosis klinis primer kista radikular dapat dibuat berdasarkan fakta-fakta berikut:
Jika lesi periapikal adalah kista, berhubungan dengan satu atau lebih gigi nonvital,
ukuran lesi biasanya lebih besar dari 200 mm2, lesi digambarkan secara radiografis
sebagai daerah radiolusen berbatas tegas dengan lapisan radiopak tipis dan terakhir,
menghasilkan cairan pucat, kecoklatan, berwarna kuning pada aspirasi atau ketika
drainase dilakukan di seluruh sistem saluran akar yang diakses.
Gambar 1. A) Tampilan oklusal kunjungan pertama; B) Setelah 6 bulan penempatan
kalsium hidroksida; C) Setelah 20 bulan penempatan kalsium hidroksida.

Laporan Kasus
Seorang laki-laki berusia 17 tahun tanpa riwayat medis yang penting, kebersihan
mulut yang baik dan riwayat trauma, dirujuk ke Departemen Endodontik Universitas
Islam Azad, dengan keluhan utamanya adalah nyeri dan pembengkakan pada bagian
anterior rahang atas. Pasien dalam perawatan ortodontik meskipun kekuatan
ortodontik tidak aktif pada saat itu. Menurut pasien, sifat nyeri adalah tumpul,
konstan dan menyebar dengan tingkat keparahan sedang yang spontan dan diperburuk
oleh pengunyahan.
Pemeriksaan ekstra-oral tidak menunjukkan pembengkakan wajah atau
kelenjar getah bening yang teraba. Pemeriksaan intra-oral menunjukkan tidak ada
cedera pada jaringan lunak, tidak ada perdarahan, mahkota klinis utuh dan
pembengkakan berfluktuasi bukal dan palatal. Tes pulpa dingin, panas dan listrik
(EPT) (Teknologi Analitik, Redmond, WA, USA) dilakukan, yang menimbulkan
tanggapan negatif.
Temuan dari radiografi periapikal dan oklusal serta cone-beam computed
tomography (CBCT) menunjukkan radiolusensi periapikal yang luas di sekitar apeks
gigi insisivus sentral kanan atas, ruang saluran pulpa lebar dan gigi memiliki mahkota
yang utuh (Gambar 1). Temuan klinis dan radiografi menunjukkan patologi periapikal
dalam kaitannya dengan gigi insisivus sentral dan lateral kanan rahang atas. Menurut
hasil tes, diagnosis banding ini yang disarankan: kista radikular dan granuloma
periapikal. Selain itu, rencana perawatan primer yang disarankan adalah terapi
saluran akar non-bedah, terapi kalsium hidroksida jangka panjang dan menghindari
tekanan ortodontik selama perawatan lesi.
Setelah pemberian anestesi lokal (infiltrasi 2% Lidocain dengan 1:80000
epinefrin, Darou Pakhsh, Iran) dan isolasi rubber dam, kavitas akses endodontik
disiapkan. Setelah penentuan radiografis panjang kerja, pembersihan dan
pembentukan saluran akar dilakukan dengan rotary instrument (teknik step-down
menggunakan rotary file RaCe, FKG Dentaire, La-Chaux-de Fonds, Swiss) dan
irigasi dengan NaOCl 5,25% (Gambar 2A dan B). Campuran krim kalsium
hidroksida (Golchadent, Tehran, Iran) ditempatkan di kanal dengan spiral lentulo
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Swiss) selama dua minggu dan rongga akses
dipulihkan sementara. Sebelum pasien pulang, 400 mg Ibuprofen tiga kali sehari
diresepkan selama dua hari.
Setelah dua minggu, tidak ada tanda dan gejala yang muncul dan obat
intrakanal diganti dengan campuran kalsium hidroksida yang kental (Gambar 2C).
Kunjungan ketiga adalah setelah 6 bulan dan gambar periapikal, oklusal dan
CBCT dipesan. Radiografi ini menunjukkan penyusutan yang signifikan dalam
ukuran lesi (Gambar 2D). Namun, proses penyembuhan tulang terdeteksi pada
radiografi periapikal dan pembentukan tulang dikonfirmasi dengan CBCT. Pada titik
ini saluran akar diakses kembali dan panjang kerja ditentukan secara radiografis dan
dengan menggunakan apex locator elektronik Root-ZX (J. Morita USA, Inc., Irvine,
CA, USA). Kemudian preparasi selesai dengan teknik step down dengan master
apical file (MAF) diset pada #80. Kemudian saluran akar diobturasi menggunakan
kondensasi lateral point gutta-percha (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Swiss) dan
AH-26 sebagai sealer (Dentsply, De Trey, Konstanz, Jerman) (Gambar 2 E).
 Setelah follow-up 20 bulan, pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak ada
tanda patologi periapikal dan pembentukan tulang yang signifikan terlihat di regio
periapikal pada radiografi follow-up periodik (Gambar 2F). Penyembuhan radiografik
dan klinis lengkap dari lesi periapikal diamati (Gambar 3).

Diskusi
Sebagian besar lesi periapikal (>90%) dapat dikategorikan sebagai dental granuloma,
kista radikular atau abses. Terjadinya kista pada lesi periapikal menunjukkan
perbedaan antara 6 dan 55%. Terdapat indikasi klinis bahwa dengan bertambahnya
ukuran lesi periapikal, rasio kista radikular meningkat. Namun, beberapa lesi besar
telah terbukti menjadi granuloma. Diagnosis kista yang konklusif dan pasti dapat
dibuat hanya melalui temuan histopatologis. Dalam hal ini, kista radikular dan
granuloma periapikal dimasukkan dalam daftar diagnosis banding.
Berbagai pilihan pengobatan untuk lesi periapikal yang besar dapat dibuat
secara luas dari terapi saluran akar non-bedah konvensional dengan obat intrakanal
kalsium hidroksida hingga berbagai prosedur bedah. Dalam kasus ini, lesi
disembuhkan dengan menggunakan perawatan endodontik non-bedah dengan kalsium
hidroksida.
Prosedur non-bedah harus dilakukan terutama dalam kasus di mana lesi dekat
dengan landmark anatomi vital. Pembersihan, pembentukan, asepsis, dan pengisian
saluran akar yang memadai merupakan kunci keberhasilan perawatan endodontik
non-bedah. Dalam penelitian ini, radiografi menunjukkan bahwa gigi yang terlibat
memiliki lesi periradikular yang besar dengan radiolusen yang serupa dan batas yang
jelas di sekitar apeks. Paduano dkk. menyimpulkan bahwa setelah perawatan
endodontik pada lesi seperti kista, gaya ortodontik dapat diterapkan saat lesi belum
sepenuhnya sembuh. Laporan kasus lain menyatakan bahwa lesi periapikal pada
pasien yang perawatan ortodontiknya dimulai 2 bulan sebelum terapi saluran akar,
sembuh total setelah 2 tahun masa tindak lanjut. Namun, telah diperhitungkan bahwa
jika perawatan endodontik diperlukan, perawatan ortodontik harus ditunda sampai
selesainya perawatan endodontik dan bukti penyembuhan secara klinis dan radiografi.
Dalam laporan kasus ini, gaya ortodontik tidak aktif sebelum kunjungan pertama dan
setelah deteksi penyembuhan tulang pada radiografi periapikal dan konfirmasi
pembentukan tulang dengan CBCT, gaya ortodontik lalu diaktifkan kembali.

Gambar 2. A) Gambaran periapikal sebelum perawatan; B) Radiografi kerja; C)

Aplikasi kalsium hidroksida; D) Setelah 6 bulan terapi kalsium hidroksida; E)
Radiografi pasca perawatan; F) Radiografi tindak lanjut setelah 20 bulan
 Gambar 3. Gambaran CBCT; A) kunjungan pertama; B) setelah 6 bulan, diamati
penyusutan ukuran lesi yang signifikan; C) Setelah 20 bulan masa tindak lanjut

Kalsium hidroksida adalah obat intra-kanal yang banyak digunakan, karena

alkalinitasnya yang tinggi dan efek bakterisidalnya. Direkomendasikan untuk
menempatkan kalsium hidroksida di saluran akar dan ke dalam jaringan periradikular
saat lesi periapikal yang besar dan kronis ada. Hal ini juga diyakini memiliki efek
langsung pada jaringan yang meradang dan lapisan kistik epitel dan akhirnya
menghasilkan penyembuhan periapikal dan perbaikan tulang. Dalam penelitian ini,
kalsium hidroksida ditempatkan di saluran akar selama dua minggu dan gejalanya
berkurang. Lesi menunjukkan penyusutan setelah pengaplikasian kembali kalsium
hidroksida selama 6 bulan berikutnya; oleh karena itu tidak perlu menggunakan pasta
antibiotik.
Lesi periapikal dengan asal endodontik, diharapkan sembuh setelah terapi
saluran akar non-bedah. Sebelumnya, diperkirakan bahwa 40 sampai 50% dari lesi
periapikal adalah kistik. Namun, telah ditemukan bahwa hanya 15% dari lesi ini
adalah kista, sementara hanya setengahnya yang merupakan kista apikal. Menurut
Nair, ada dua jenis kista, yaitu kista pocket periapikal yang terhubung dengan saluran
akar dan kista apikal sejati yang merupakan lesi independen. Kista apikal sejati
membutuhkan intervensi bedah tambahan untuk menyelesaikannya dan terapi saluran
akar tunggal tidak cukup.
Seperti dalam kasus ini, terapi saluran akar, memberikan standar perawatan
tertinggi dengan pertimbangan asepsis, pembersihan dan pembentukan yang
memadai, irigasi, desinfeksi saluran akar dan penggunaan kalsium hidroksida secara
hati-hati, yang dapat menyebabkan penyusutan pada lesi periapikal yang besar.
Prognosis pengobatan lesi periradikular besar tidak sebaik yang kecil. Sementara
Strindberg dan Sjogren tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam tingkat
penyembuhan antara lesi yang lebih besar dari 5 mm dan yang lebih kecil dari 5 mm,
mereka juga menekankan pentingnya tindak lanjut jangka panjang untuk gigi yang
dirawat dengan lesi periradikular. Dalam studi klinis yang lama, dilaporkan 42 gigi
yang dirawat non-bedah dengan lesi besar seperti kista, yang menunjukkan
penyembuhan sempurna dengan tingkat keberhasilan 73,8%. Selain itu, lesi pada
kasus ini juga lebih besar dari 5 mm dan sembuh setelah terapi non-bedah. Hasil ini
dapat dikaitkan dengan suplai darah yang kaya pada pasien muda, drainase limfatik,
dan sel mesenkimal jaringan periapikal yang tidak berdiferensiasi dan oleh karena itu
potensinya yang baik untuk penyembuhan.

Kesimpulan
Keberhasilan pengelolaan lesi periapikal yang besar dapat dicapai dengan terapi
saluran akar non-bedah dan jika diperlukan, dengan aspirasi, irigasi dan terapi
antibiotik. Manajemen bedah harus dilakukan jika lesi tidak sembuh.