DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL
b. NIP : 19850319 200903 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TK. I / II-D
d. Jabatan : SANITARIAN PELAKSANA
e. Unit Kerja : RSUD BESUKI
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns
b. NIP : 19730718 199703 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / III C

d. Jabatan : KEPALA
MEDIS
SEKSI PENUNJANG MEDIS DAN PENUNJANG NON

e. Unit Kerja : RSUD BESUKI

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. BUDIONO, MARS
b. NIP : 19740816 200604 1 021
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK. I / III D
d. Jabatan : DIREKTUR RSUD BESUKI
e. Unit Kerja : RSUD BESUKI
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2016

Nama Pegawai : SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL

NIP : 19850319 200903 2 008
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR TK. I / II-D
Jabatan : SANITARIAN PELAKSANA
Unit Kerja : RSUD BESUKI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI

TAHUN 2015
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns 1 Nama SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL

2 NIP 19730718 199703 1 008 2 NIP 19850319 200903 2 008

3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK. I / II-D

4 Jabatan KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS DAN PENUNJANG NON M 4 Jabatan SANITARIAN PELAKSANA

5 Unit Kerja RSUD BESUKI 5 Unit Kerja RSUD BESUKI

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUALITAS/ WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menganalisa data secara sederhana tingkat kabupaten 0.480 0.480 1 Laporan 100 12 bln

2 Menyempurnakan rancangan tingkat kabupaten 0.200 0.200 1 Laporan 100 12 bln

3 Menyusun TOR Tingkat Kabupaten 0.027 0.027 1 Laporan 100 12 bln

4 Menyajikan rancangan tingkat kecamatan 0.070 0.700 10 Laporan 100 12 bln

5 Menyusun rencana 3 bulanan tingkat kecamatan 0.128 0.640 5 Laporan 100 12 bln

6 Menyusun rencana operasional tingkat kecamatan 0.104 0.104 1 Laporan 100 12 bln

7 Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan dalam 0.092 0.092 1 Laporan 100 12 bln
menyusun data/literatur

8 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.068 0.340 5 Laporan 100 12 bln

9 Melaksanakan studi kelayakan dalam mengolah data 0.480 9.600 20 Laporan 100 12 bln

10 Melakukan pengumpulan data primer 0.024 0.144 6 Laporan 100 12 bln

11 Melakukan pengumpulan data sekunder 0.009 0.090 10 Laporan 100 12 bln

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUALITAS/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

12 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II secara sederhana 0.028 5.600 200 Laporan 100 12 bln

13 Mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II secara sederhana 0.070 0.420 6 Laporan 100 12 bln

Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I lanjutan

14 0.050 0.250 5 Laporan 100 12 bln
sederhana

15 Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling tingkat kabupaten sebagai 0.350 0.350 1 Tahun 100 12 bln
anggota aktif
Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral dan Ikut serta
16 dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang taruna, dll) 1.500 1.500 1 Kali 100 12 bln
tiap organisasi

Situbondo, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL

19730718 199703 1 008 19850319 200903 2 008

Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2016

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kual/ Kual/ TUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menganalisa data secara sederhana tingkat kabupaten 0.48 1 Laporan 100 12 bln - 0.48 1 Laporan 81 12 bln 257 85.67

2 Menyempurnakan rancangan tingkat kabupaten 0.2 1 Laporan 100 12 bln - 0.2 1 Laporan 80 12 bln 256 85.33

3 Menyusun TOR Tingkat Kabupaten 0.027 1 Laporan 100 12 bln - 0.027 1 Laporan 82 12 bln 258 86.00

4 Menyajikan rancangan tingkat kecamatan 0.7 10 Laporan 100 12 bln - 0.56 8 Laporan 83 12 bln 239 79.67

5 Menyusun rencana 3 bulanan tingkat kecamatan 0.64 5 Laporan 100 12 bln - 0.512 4 Laporan 81 12 bln 237 79.00

6 Menyusun rencana operasional tingkat kecamatan 0.104 1 Laporan 100 12 bln - 0.104 1 Laporan 79 12 bln 255 85.00

7 Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/ petunjuk pelaksanaan 0.092 1 Laporan 100 12 bln - 0.092 1 Laporan 78 12 bln 254 84.67
dalam menyusun data/literatur

8 Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman 0.34 5 Laporan 100 12 bln - 0.272 4 Laporan 83 12 bln 239 79.67

9 Melaksanakan studi kelayakan dalam mengolah data 9.6 20 Laporan 100 12 bln - 8.64 18 Laporan 82 12 bln 248 82.67

10 Melakukan pengumpulan data primer 0.144 6 Laporan 100 12 bln - 0.12 5 Laporan 81 12 bln 240 80.11

11 Melakukan pengumpulan data sekunder 0.09 10 Laporan 100 12 bln - 0.072 8 Laporan 83 12 bln 239 79.67

12 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II secara sederhana 5.6 200 Laporan 100 12 bln - 5.46 195 Laporan 84 12 bln 258 85.83

13 Mengambil
sederhana
sampel dan specimen obyek kelompok II secara 0.42 6 Laporan 100 12 bln - 0.28 4 Laporan 85 12 bln 228 75.89

14 Menentukan diagnosis dan treatmen intervensi obyek kelompok I 0.25 5 Laporan 100 12 bln - 0.2 4 Laporan 84 12 bln 240 80.00
lanjutan sederhana
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHI
Kual/ Kual/ TUNGAN CAPAIAN
SKP
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya

15 Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesling tingkat

kabupaten sebagai anggota aktif 0.35 1 Tahun 100 12 bln - 0.35 1 Tahun 79 12 bln 255 85.00

Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral dan Ikut

16 serta dalam kegitan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, 1.5 1 Kali 100 12 bln - 1.5 1 Kali 78 12 bln 254 84.67
Karang taruna, dll) tiap organisasi
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
A Tugas Tambahan :
1 Menjadi Koordinator Cleening Service
1
2
3
B Kreatifitas
1
2
3
83.43
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Situbondo, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns

19730718 199703 1 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL

NIP : 19850319 200903 2 008

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir bulan Des 2016 =
Desember 2016
83.43 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik) KEPALA SEKSI PENUNJANG

MEDIS DAN PENUNJANG NON
Integritas = 81.00 (Baik) MEDIS
Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 82.00 (Baik) H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns

Kepemimpinan = - 19730718 199703 1 008

Jumlah = 404

Nilai Rata-rata = 80.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI 02 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N A M A SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL

b. NIP 19850319 200903 2 008

c. Pangkat, golongan ruang PENGATUR TK. I / II-D

d. Jabatan/Pekerjaan SANITARIAN PELAKSANA

e. Unit Organisasi RSUD BESUKI

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns

b. NIP 19730718 199703 1 008

c. Pangkat, golongan ruang PENATA / III C

KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS DAN PENUNJANG

d. Jabatan/Pekerjaan
NON MEDIS

e. Unit Organisasi RSUD BESUKI

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. BUDIONO, MARS

b. NIP 19740816 200604 1 021

c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK. I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR RSUD BESUKI

 e. Unit Organisasi RSUD BESUKI

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.43 X 60% 50.06

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 82.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan -

Jumlah 404.00 0

Nilai Rata-rata 80.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.80 X 40% 32.32

82.38
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015

PEJABAT PENILAI

H. MOH. IQBAL, S.Kep. Ns

19730718 199703 1 008

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

SUDIANA VURIGGA SARI, A.Md.KL

19850319 200903 2 008

11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 dr. H. BUDIONO, MARS
19740816 200604 1 021