KODE : KEPDAS/2021/PRODI D3 KEP/11

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO

JENIS KETRAMPILAN : ORAL HYGIENE

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………
LAHAN PRAKTIK : …………………………………………………………
TANGGAL/HARI : …………………………………………………………

NO. ASPEK YANG DINILAI K TK KET

A. Persiapan Alat – alat :
1. Baki dengan pengalas satu buah
2. Perlak dengan pengalas satu buah
3. Set oral higiene berisi : *
a. Pincet anatomis 2 buah
b. Kom kecil satu buah
c. Depper ± 7 buah
d. Lidiwaten 1 buah
4. Cairan antiseptic yang digunakan ex: H2O/aquabidest,
Gargarisma khan, bethadien 1 %,NaCl 0.9%, oral B dll.*
5. Tong spatel ( terbungkus kasa bagian ujungnya)
6. Bengkok satu buah *
7. Borax gliserin *
8. Gelas berisi air putih putih dan sedotan k/p (untuk
pasien sadar dan bisa berkumur)
9. Sarung tangan bersih ( Sarung tangan DTT)
10. Tissue
B. Persiapan Pasien.
Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
C. Langkah – langkah :
1. Memberi salam, komunikasi terapeutik
2. Tutup gordynk
3. Dekatkan alat-alat
4. Perawat mencuci tangan 6 langkah
5. Mengatur posisi pasien, bentangkan perlak dengan
pengalas dibawah dagu pasien, kemudian letakkan
bengkok disamping kanan muka pasien.
6. Mengatur alat-alat, membuka set perawatan mulut
menggunakan sarung tangan sebelah kanan, menata
alat, isi kom obat dengan ± 7 buah depper, dengan
tangan kiri tuangkan larutan anti septik kedalamnya.
7. Pakai sarung tangan sebelah kiri, kemudian peras
depper dengan dua buah pinset
8. Langkah pertama : dengan menggunakan depper
dan pinset, bersihkan bibir dan sekitarnya mulai dari
bibir atas ke arah sudut bibir, terus ke bibir bawah ke
sudut secara melingkar.
9. Langkah kedua : Peras depper berikutnya gosok/
bersihkan gigi dari atas ke bawah, bagian depan ke
samping kiri rogoh ke dalam pelan-pelan memutar ke
gusi bawah terus ke samping kanan rogoh ke dalam
pelan-pelan naik ke gusi atas memutar, buang depper
kotor ke bengkok ( lakukan langkah kedua 2 kali)

NO. ASPEK YANG DINILAI K TK KET

Doc : DT/F/KEP DAS I/REVISI/2021 1
 KODE : KEPDAS/2021/PRODI D3 KEP/11
10. Peras depper berikutnya, membuka mulut pasien
dengan tong spatel, bersihkan gigi bagian dalam, atas,
bawah seluruhnya 2 kali, depper kotor buang ke
bengkok.
11. Bersihkan lidah dan langit-langit ( 2 kali ), buang
depper kotor dan kasa dari spatel yang kotor ke
bengkok
12. Memberikan kumur-kumur 2 kali (jika pasien
sadar/mampu melakukan), lap mulut dengan tissue.
13. Mengoles bibir atas bawah dan sudut bibir kanan kiri
dengan menggunakan borax glycerine.
14. Merapikan alat, melepas sarung tangan,
mengembalikan alat-alat ke tempat semula.
15. Mencuci tangan 6 langkah
16. Pencatatan pada pendokumentasian

D. Sikap:
1. Hati-hati, tidak menyakitkan pasien
2. Tidak tergesa-gesa
3. Tidak merasa jijik

Catatan : ……………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………………………………

Item yang kompeten

1. nilai tiap nomor : ------------------------------------------------- x 100 %
jumlah item yang dinilai (pd kolom No)

........................................
: --------------------------------------------------- x 100 %
........................................

A+B+ C+D
2. nilai akhir : -------------------------------------------------
jumlah nomor (4)

........................................
: ---------------------------------------------------
........................................

Keterangan :
- Nilai > 70% dan point kritikal harus 100% (tanda bintang) dinyatakan kompeten
- Nilai < 70% dinyatakan belum kompeten

Jakarta, ……………………………….

Mahasiswa Penguji

( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )

Doc : DT/F/KEP DAS I/REVISI/2021 2