YAYASAN WIRA KARYA ANUGERAH

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM WIKARA
Sekretariat: Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat. Kode Pos : 41253
HP : 087728382093 Email : pkbmwikara@gmail.com

Nomor : 010/PKBM-W/V/2021
Lampiran : Print Out Buku bank & Surat Pernyataan
Tanggungjawab Belanja (terlampir)
Perihal : Pernyataan penerimaan dan rencana pengguna dana
Bantuan Pendidikan Kesetaraan Tahap 1 Tahun 2021

Kepada Yth.
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Subang
Di Subang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hairunisa,S.Kom
Jabatan : Ketua PKBM WIKARA
Nomor HP : 087728382093
Nama Lembaga : PKBM WIKARA
Alamat Lembaga : Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur Kecamatan
Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat. Kode Pos : 41253

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami :

1. Telah menerima dana bantuan BOP Pendidikan Kesetaraan Tahap 1 tahun 2021 sebesar
Rp. 28.200.000,- (Dua Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah), melalui transfer
bank pada rekening lembaga nomor : 0115151185100 atas nama PKBM WIKARA pada
tanggal …. Mei 2021 (Bukti Terlampir);
2. Dana dimaksud angka 1 tersebut di atas, akan kami gunakan sebagai biaya operasional
penyelenggaraan kegiatan Pendidikan Kesetaraan :
a. Paket A Tahap 2 sebesar : Rp. 0,-
b. Paket B Tahap 2 sebesar : Rp. 7.500.000,-
c. Paket C Tahap 2 sebesar : Rp. 20.700.000,-
(penarikan dana dari rekening) sesuai dengan rencana anggaran biaya per-semester;
3. Akan menyampaikan laporan hasil penyelenggaraan kegiatan kepada Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Subang, (1) laporan penyelenggaraan kegiatan dan
penggunaan dana pada semester ganjil.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, Pernyataan ini juga merupakan laporan
(awal) penerimaan dana dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Subang, Mei 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Hairunisa,S.Kom
 YAYASAN WIRA KARYA ANUGERAH
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM WIKARA
Sekretariat: Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat. Kode Pos : 41253
HP : 087728382093 Email : pkbmwikara@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lembaga Penerima : PKBM WIKARA

Alamat Lembaga : Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat.
Nama Bantuan : BOP Pendidikan Kesetaraan Tahap 1 tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan Pendidikan
Kesetaraan Paket A Tahap 1 Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Subang, Mei 2021

Pimpinan/Ketua Lembaga
PKBM WIKARA

Materai
Rp. 10.000,-

Hairunisa,S.Kom
 YAYASAN WIRA KARYA ANUGERAH
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM WIKARA
Sekretariat: Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat. Kode Pos : 41253
HP : 087728382093 Email : pkbmwikara@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lembaga Penerima : PKBM WIKARA

Alamat Lembaga : Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat.
Nama Bantuan : BOP Pendidikan Kesetaraan Tahap 1 tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan Pendidikan
Kesetaraan Paket B Tahap 1 Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Subang, Mei 2021

Pimpinan/Ketua Lembaga
PKBM WIKARA

Materai
Rp. 10.000,-

Hairunisa,S.Kom
 YAYASAN WIRA KARYA ANUGERAH
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM WIKARA
Sekretariat: Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat. Kode Pos : 41253
HP : 087728382093 Email : pkbmwikara@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lembaga Penerima : PKBM WIKARA

Alamat Lembaga : Dusun Babakan Tanjung RT 08 RW 03 Desa Cikaum Timur
Kecamatan Cikaum Kabupaten SUbang Jawa Barat.
Nama Bantuan : BOP Pendidikan Kesetaraan Tahap 1 tahun 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan Pendidikan
Kesetaraan Paket C Tahap 1 Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Subang, Mei 2021

Pimpinan/Ketua Lembaga
PKBM WIKARA

Materai
Rp. 10.000,-

Hairunisa,S.Kom