SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHALISAH
Tempat/Tanggal Lahir : Sangatta, 18 Maret 2005
Alamat : Jl. Loa Mali RT.02 No. 84 Dusun Pinang Raya
NIK : 6408125803050002
NPSN : 30404530
NISN : 0053054383
No. Telepon : 081231349369

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah.

Apabila surat pernyataan ini tidah benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yg berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2021

Yang membuat
pernyataan,
BEASISWAKALTIM.2021

materai 10rb

NURHALISAH

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)