NAMA SMA

Logo Sekolah
INSTRUMEN

Nomor
Tanggal AUDIT KINERJA
Revisi 00 MANAJEMEN LABORATORIUM
Halaman 1 /3

Nama Laboratorium
Periode Pemantauan Semester Gasal Tahun Pelajaran 2018/2019

Auditor & 1. .............................. 1.

Tanda tangan
2. ............................... 2.

Auditee dan tanda

tangan
1. ………………. 1. ………….

Tanggal Audit

A. TUGAS POKOK DAN FUNGSI LABORATORIUM

Kesesuaian *) Dokumen **)

No
Pernyataan Standar Dokumen Pendukung
.
Ya Tidak Ada Tidak
1. Rencana Pembelajaran
Semester (RPS) Praktikum
Laboratorium 2. Modul praktikum
melaksanakan praktikum 3. Presensi Guru
1.
untuk meningkatkan 4. Presensi Siswa
ketrampilan bidang ilmu 5. Daftar Nilai Siswa
6. .................................
7. .................................
1. Daftar fasilitas utama
Laboratorium laboratorium
memberikan fasilitas 2. Daftar pengguna kegiatan
dalam pelaksanaan penelitian guru dan siswa
2.
kegiatan penelitian bagi
guru dan siswa 3. …………………………
4. …………………………
Laboratorium 1. Daftar layanan/jasa
menyelenggarakan laboratorium
pelayanan/jasa yang 2. Daftar pengguna layanan
3.
relevan (pengukuran, laboratorium
pelatihan, analisa lab, 3. …………………………
dan lain-lain)
*)

1
Nomor FM_031_03_02
Tanggal 03-02-2014 AUDIT KINERJA
Revisi 00 MANAJEMEN LABORATORIUM
Halaman 2/3

**) Berilah tanda √ pada kolom Dokumen sesuai dengan keberadaan dokumen di laboratorium

B. ASPEK MANAJERIAL LABORATORIUM

No Kesesuaian *) Dokumen **)
Pernyataan Standar Dokumen Pendukung
. Ya Tidak Ada Tidak
PERENCANAAN
1. Laboratorium memiliki Rencana program Kerja
perencanaan program yang
baik
(bulanan/semester/tahunan)
2. Laboratorium memiliki Rencana Pengembangan
rencana pengembangan Laboratorium
yang bersifat strategis
3. Laboratorium memiliki Jadwal Kegiatan
jadwal kegiatan yang baik

4. Laboratorium menyusun Rencana Anggaran

anggaran dengan baik

5. Modul praktikum tersedia 1. Daftar Modul Praktikum

secara lengkap (jika lebih dari satu modul)
2. Modul Praktikum
6. SOP Laboratorium tersedia
secara lengkap
a. SOP proses praktikum SOP Proses Praktikum
tersedia secara lengkap

b. SOP penggunaan SOP Penggunaan Ruangan

ruangan laboratorium Laboratorium
tersedia secara lengkap
c. SOP pemanfaatan alat- SOP Pemanfaatan Alat-alat
alat lab tersedia secara Laboratorium
lengkap

d. SOP pemeliharaan SOP pemeliharaan alat-alat lab

alat-alat lab tersedia
secara lengkap

e. SOP pengamanan dari SOP pengamanan dari bahaya

bahaya alat-alat/bahan- alat-alat/bahan-bahan lab
bahan lab tersedia
secara lengkap
(kebakaran, bahan
kimia berbahaya, dan
lain-lain)
7 Instruksi kerja penggunaan Instruksi kerja penggunaan
alat-alat lab tersedia dengan alat-alat lab
baik

2
Nomor FM_031_03_02
Tanggal 03-02-2014 AUDIT KINERJA
Revisi 00 MANAJEMEN LABORATORIUM
Halaman 3/3

Kesesuaian *) Dokumen **)

No. Pernyataan Standar Dokumen Pendukung
Ya Tidak Ada Tidak
PELAKSANAAN
8. Pemanfaatan semua Daftar Fasilitas yang dimiliki lab
fasilitas yang dimiliki
Laboratorium

9. Perawatan alat-alat lab Jadwal perawatan alat-alat lab

(termasuk kalibrasi)
terjadwal
Checklist perawatan alat-alat
lab
10. Kebersihan di lingkungan Checklist perawatan
laboratorium selalu terjaga kebersihan
11. Pemanfaatan lab bagi pihak Daftar Pengguna lab untuk
lain melalui pengabdian penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat atau masyarakat
penelitian
EVALUASI
12. Efektivitas proses praktikum Hasil analisis efektivitas proses
di laboratorium terukur praktikum
dengan baik

13. Evaluasi pelaksanaan Hasil evaluasi program kerja

program dilaksanakan
secara rutin
14. Laporan kegiatan proses Laporan Program Kerja
praktikum kepada Ketua
Program Studi dilaksanakan
secara rutin
15. Laporan pemanfaatan Laporan Pemanfaatan
anggaran secara transparan Anggaran
kepada Ketua Program
Studi
TINDAK LANJUT
16. Penanganan Keluhan Form keluhan pengguna
Pengguna
17. Tindak lanjut evaluasi Rencana perbaikan terhadap
program (upaya perbaikan) hasil evaluasi
telah dilakukan

Catatan Penting Lainnya:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_

*) Berilah tanda √ pada kolom kesesuaian. Kesesuaian membandingkan antara pernyataan

dengan kinerja.
**) Berilah tanda √ pada kolom Dokumen sesuai dengan keberadaan dokumen di laboratorium