PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN KUALA BETARA

DESA SUNGAI DUNGUN
Jalan Lintas Penda Rt 04 Desa Sungai dungun Kode Poa 36555

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 474.4 / / SDGN/SKPOT/2020

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :M.Ikik
Nik :1506040612730001
Ttl :Simpang Dualap, 06-12-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Rt 05 Dusu Bina Karya Desa Sungai Dungun Kec. Kuala Betara Kab. Tanjung Jabung Barat
Agama :Ialam
Setatus :Kawin
Pekerjaan :Buruh Tani
Warga Negara :Indonesia
Hp/Tlp :082176516563

Adalah Orang Tua/Wali Bagi Calon Penerima Yang Tidak Memiliki Kartu Indonesia Pintar Untuk Pip/Kartu
Kwluarga Sejahtera Untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) Dari Mahasiswa/i:

Nama :Nur Azizah

Nik :1506045703020002
Ttl :Sungai Dualap, 17-03-2002
Alamat :Rt 05 Dusu Bina Karya Desa Sungai Dungun Kec. Kuala Betara Kab. Tanjung Jabung Barat
Agama :Islam
Setatus :Belum Kawin
Pekerjaan :Mahasiswa/I
Warga Negara :Indonesia
Hp/Tlp :082282633701

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :,

Nama Tersebut Diatas Adalah Penduduk Desa Sungai Dungun Kecamatan Kuala Betara, Menurut
Keterangan Ketua RT 05 Dusun Bina Karya Yang Bersangkutan Mempunyai Penghasilan Orangtua Rata-Rata
Perbulan Rp. 750.000.- (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Dan Menanggung 4 Anggota Keluarga 1
Anggota Sedang Menimba Ilmu Diperguruan Tinggi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini , saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang bertlaku.

Mengetahui, …September 2020

Kepaladesa/Lurah/Rt/Rw Hormat Saya,

Ttd 6000

NURDIANSAH M.IKIK