KOP SURAT

Nomor : - Tangerang, ……………

Lampiran : -
Perihal : -

Kepada
Yth. Kepala Kandepag Kota Tangerang
Di Tangerang

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :-
Tempat/Tanggal Lahir :-
Jabatan Sementara :-
NIP :-
Pedidikan Terakhir :-
Alamat Rumah :-
Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak ‘Surat Izin Memimpin’ pada Madrasah
………………………, Kecamatan Pinang – Kota Tangerang.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP
2. Surat Rekomendasi Pengawas Pendais Wilayah Kecamatan Pinang
3. SK Pengangkatan Kepala Madrasah dari Yayasan
4. SK Pendirian Madrasah
5. Foto Copy NSM
6. Foto Copy Sertifikat Akreditasi
7. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan dan Perundang-undangan yang
Berlaku.

Besar harapan saya sekiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan ini.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Wassalam,
Mengetahui Pemohon,
Ketua YPP. Al-AManshuriyah

( I) ( )

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kebid Mapendais Kanwil Depag Propinsi Banten;
2. Kasi Mapenda Kandepag Kota Tangerang;
3. Ketua Pokjawas Kota Tangerang;
4. Ketua KKM MTs Pinang.
 SMP IT GITA WIRABANGSA
SEKOLAH PENGGERAK
Jl.Raya Klari Dsn.Krajan 1 Desa.Gintung Kerta Kec.Klari Kab.Karawang
Izin Operasional : 503/9912/7/IPSS/X/BPMPT/2016 NPSN : 69952530
Tlp.085776309799 Email: smpit.gitawirabangsa2014@gmail.com

KELENGKAPAN BERKAS IZIN MEMIMPIN

SMP IT GITA WIRABANGSA
KAB KARAWANG

1. Nomor Surat Permohonan : 265/SMPIT/GTW/TU/XI/2021

2. Rekomendasi Pengawas Tanggal : 15 November 2021
3. SK Pengangkatan Kepala dari
Ketua Yayasan Nomor : 001/YGW/VI/2020
4. Waktu Pelaksanaan Proses Pembelajaran : Pagi dari pukul 06.30 s/d 12.00 WIB
5. Surat Pernyataan Kesediaan Menaati Peraturan
Dan Perundang-undangan yang beraku tgl. : Karawang, 15 November, 2021
8. Nama Lengkap Kepala Sekolah : Fajaruddin Pakpahan,S.Ag.M.M
9. Untuk Memimpin : SMP IT GITA WIRABANGSA
10. Alamat Sekolah dan No. Telepon : Jl.Raya Klari Dsn.Krajan 1

Karawang, 15 November 2021

Kepala SMP IT GITA
WIRABANGSA

Materai
6000
4x6 4x6

( )
 SMP IT GITA WIRABANGSA
SEKOLAH PENGGERAK
Jl.Raya Klari Dsn.Krajan 1 Desa.Gintung Kerta Kec.Klari Kab.Karawang
Izin Operasional : 503/9912/7/IPSS/X/BPMPT/2016 NPSN : 69952530
Tlp.085776309799 Email: smpit.gitawirabangsa2014@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NO. : 265/SMPIT/GTW/TU/XI/2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini, Pengawas SMP IT GITA WIRABANGSA Kab
Karawang, menerangkan dan memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Fajaruddin Pakpahan,S.Ag.M.M

Tempat /Tanggal Lahir : Baringin, 17 Juni 1970
Pendidikan Terakhir : S2 Manajemen
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP :-

Untuk memimpin SMP IT GITA WIRABANGSA Kab Karawang. Dan untuk selanjutnya
pihak yang berkompetensi agar dapat menerbitkan surat izin memimpin untuk diberkan
kepadanya.

Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Karawang, 15 November 2021

Pengawas Pendais

NIP. .................................
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
NO. :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :-
Tempat/Tanggal Lahir :-
Pendidikan Terakhir :-
Jabatan dalam PNS :-
NIP :-

Sehubungan dengan permohonan surat izin memimpin yang saya sampaikan kepada Kepala
Kantor Departemen Agama Kota Tangerang, apabila permohonan surat ini tersebut dikabulkan
maka dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan, Saya senantiasa akan menjunjung tinggi nama
baik Madrasah, Yayasan, dan Pemerintah
2. Bahwa Saya akan memenuhi segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa Saya akan bekerja dengan jujur, cermat, dan transparan serta bertanggung
jawab atas jabatan saya.
4. Bahwa Saya akan bersedia menerima segala akibat yang berlaku kepada saya oleh
pihak yang berwenang, jika saya mengingkari apa yang saya nyatakan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun jua.

Tangerang,
Yang membuat pernyataan

NIP. .................................