PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Surotokunto No. 72 Telp. (0267) 405215 Fax. (0267) 405215
KARAWANG 41313

Karawang, 27 Agustus 2020

Nomor : 420/1130/Disdikpora Kepada
Lampiran : 1 Set Yth. : 1. Kepala TK/SD/SMP/Sederajat
Perihal : Pendataan Kesiapan 2. Kepala SKB
Pembelajaran Tatap Muka
3. Ketua PKBM, Dikmas/LKP,
pada AKB Tahun 2020
baik Negeri maupun Swasta
Se- Kabupaten Karawang
di
Karawang

Sehubungan dengan Persiapan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap

Muka Secara Bertahap pada Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) Tahun
Ajaran 2020/2021, diperlukan pendataan kesiapan satuan pendidik
secara tertulis dengan mengacu pada, Surat Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini,
Pendidikan Dasar, dan Pendidikan Menengah Nomor 7967/C/PD/2020
tanggal 19 Agustus 2020 tentang Pemberitahuan Penyelenggaraan
Pembelajaran di Masa Pandemi Covid-19, dimohon Saudara untuk
menyampaikan data isian kesiapan satuan pendidik/Sekolah secara
tertulis untuk direkap yang disampaikan kepada Korwilcambidik (SD),
Komisariat (SMP) dan Wilayah (PKBM), dalam hal tersedianya fasilitas
penunjang Protokol Kesehatan di satuan pendidikan yang didukung
dengan bukti fisik Surat Kesiapan Satuan Pendidikan, dan Surat
Pernyataan Orang Tua/Wali, yang mengizinkan anaknya mengikuti
pembelajaran tatap Muka di era AKB Pandemi Covid-19. (contoh format-
format terlampir, yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan)
Laporan rekap kesiapan sekolah dikirimkan ke bidang yang
membawahi paling lambat 31 Agustus 2020, Pukul 08.00WIB melalui
email: psd.disdik.krw@gmail.com dengan format nama file:
AKB_NAMAKORWIL, contoh: AKB_KLARI.
Demikian, untuk dipedomani bersama. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan terima kasih.

KEPALA DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KARAWANG,

TEMBUSAN: Drs. H. ASEP JUNAEDI, M.Pd.

1. Bupati Karawang (sebagai laporan); Pembina Utama Muda/ IV.c
2. Wakil Bupati Karawang;
3. Sekda Kabupaten Karawang; NIP. 196402051988031010
4. Korwilcambidik Se-Kab. Karawang;
5. Korwas Bidang P-SD dan P-SMP;
6. PGRI Kabupaten Karawang;
7. K3S dan MKKS Kabupaten Karawang;
8. IPI Kabupaten Karawang;
9. FKPKBM/IGTKI/Himpaudi/Badko;
10. FOCUSS Kabupaten Karawang.
1
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 Lampiran : Surat Pendataan Kesiapan Pembelajaran
Tatap Muka pada AKB Tahun 2020
Nomor : 420/1130/Disdikpora
Tanggal: 27 Agustus 2020
CONTOH
KOP SEKOLAH / SATUAN PENDIDIKAN

PERNYATAAN KESIAPAN PELAKSANAAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

TATAP MUKA PADA SATUAN PENDIDIKAN
DI MASA PANDEMI COVID-19
SD/SMP/PKBM Negeri/Swasta: …………………………………………..
Jumlah Rombel: ………….. buah; Jumlah Murid: …………… Siswa
No. HP: Kepsek/Sandik:…………….. Ketua Satgas:…………………….. Komite Sekolah:………………
Tidak
No. Kesiapan Sarpras Penunjang Tersedia
Tersedia
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan
1.1. Toilet atau kamar mandi bersih …….... buah ………
1.2. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan
…….... buah ………
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
1.3. Disinfektan …….... buah ………
2. Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Mampu/ Tidak
Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya mampu* sejauh ………
…….... km
2.2. Menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas …….... buah ………
rungu
2.3. Thermogun (pengukur suhu tubuh) …….... buah ………
3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan
3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi
medis comorbid (penyakit penyerta) yang tidak …….... orang ………
terkontrol
3.2. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses
…….... orang ………
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak
3.3. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat …….... orang ………
perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan …….... orang ………
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat …….... orang ………
belas) hari
…….... orang ………
3.4. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
…….... orang ………
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari
4. Jumlah yang membuat kesepakatan bersama komite sekolah
dengan tetap menerapkan protokol kesehatan, terkait
…….... orang ………
kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan.
Berdasarkan data tersebut di atas dan melalui hasil rapat sekolah, dengan ini SD/SMP/PKBM
Negeri/Swasta: ……………. menyatakan SIAP/BELUM SIAP* untuk melaksanakan kegiatan
Persiapan Pembelajaran Tatap Muka di Era Pandemi Covid-19, secara bertahap dengan
menggunakan Protokol Kesehatan.
Karawang, …………. …………….2020
Mengetahui/Menyetujui,
Komite Sekolah Tim Satgas Covid-19
SD/SMP/PKBM ……… SD/SMP/PKBM ………

(Nama & No. KTP) (Nama & NIP)

Kepala SD/SMP/PKBM ………

(Nama & NIP)

Surat ini dibuat sekolah dan diberikan ke Korwilcambidik untuk direkap dan dilaporkan ke Disdikpora dan
dijadikan pertimbangan penentuan kesiapan pada rapat minggon bersama Tim Satgas Covid-19 Tingkat
Kecamatan bersama Camat, Kepala Puskesmas, Danramil dan Kapolsek.

2
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
CONTOH

REKAPITULASI KESIAPAN PELAKSANAAN PROSES BELAJAR MENGAJAR TATAP MUKA PADA SATUAN PENDIDIKAN
DI MASA PANDEMI COVID-19
KORWILCAMBIDIK/KOMISARIAT/WILAYAH: ………………………………………..

Nama Jml Jml HP. HP. HP.

No. 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 Status
Sekolah/Sandik Rombel Murid Kasek Satgas Komite
1. SIAP
2. BLM SIAP
3. …..

Berdasarkan data di atas dari total Sekolah/Satuan Pendidikan sebanyak: …………… buah, dapat disimpulkan bahwa rincian sekolah yang
menyatakan siap atau yang menyatakan belum siap melaksanakan Persiapan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap muka di Era Pandemi Covid-19 adalah:
Sekolah yang SIAP : ……………… sekolah/sandik
Sekolah yang BELUM SIAP : ……………… sekolah/sandik
Demikian rekapitulasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan di tingkat kabupaten.

Mengetahui/Menyetujui,
Korwilcambidik: ………………..

Nama dan NIP

Catatan:
File ini dibuat oleh OPK Korwilcambidik dalam format excel dan dikirim ke surat elektronik Kasi Kursist Bidang P-SD: psd.disdik.krw@gmail.com
paling lambat SENIN, 31 Agustus 2020, Pukul 08.00WIB. dengan format nama file: AKB_NAMAKORWIL, contoh: AKB_TELUKJAMBE TIMUR

3
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
CONTOH

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

TENTANG PELAKSANAAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI ERA PANDEMI COVID-19
PADA SD/SMP/PKBM Negeri/Swasta:…………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Handphone : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………

menerangkan bahwa anak saya dalam keadaan sehat dan bukan anak dengan
status OTG, ODP, PDP, terkonfirmasi positif Covid-19 atau anak yang tinggal
serumah dengan keluarga yang seperti di atas, dengan ini: ……………………..
(tulis ulang: memberikan izin atau tidak memberikan izin) kepada anak saya
untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di sekolah secara bertahap
selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana
arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah
diatur oleh pihak sekolah.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ……. ……………………..

Orang tua/ Wali Murid,

………………………………………………

*)Pilih salah satu

4
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 CONTOH
Sekedar contoh boleh disesuaikan dengan kebutuhan

KOP SANDIK/SEKOLAH

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

KEPALA SEKOLAH ………………………………………..

DENGAN
KOMITE SEKOLAH/SANDIK SDN ……………………………….
NOMOR: ……………….

TENTANG

PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP

MUKA DALAM ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)
TAHUN AJARAN 2020/2021

Pada hari ini ………….. tanggal ………….. tahun dua ribu dua puluh telah dibuat
dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Alamat : Jl. …………………………….

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Sekolah/Sandik …………………………
yang berkedudukan di Jl. ……………… Desa ……………. dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : ……………………..
Jabatan : Ketua Komite Sekolah/Sandik SDN ……………………..
Alamat : Jl. ……………………………..

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah/Sandik SDN ………………….. yang
berkedudukan di Desa ………… Kecamatan ……………. dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan
Protokol Kesehatan di Sekolah/Sandik SDN …………………… untuk pelaksanaan Tahun
Ajaran 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang
bagi kedua belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
5
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
2. Salinan Perubahan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia nomor 03/KB/2020 nomor 612 tahun 2020 nomor
HK.01.08/Menkes/502/2020 Nomor 119/4536/SJ Tentang Perubahan Atas
Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, Nomor
516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, NOMOR 440-882
TAHUN 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
3. Surat Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Direktorat Jenderal
Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar, Dan Pendidikan Menengah
Nomor 7967/C/PD/2020 tanggal 19 Agustus 2020 tentang Pemberitahuan
Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi Covid-19;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor: 41 tahun 2020, tanggal 14 Juli 2020
tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Secara Proporsional
dan Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) untuk Pencegahan dan Pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Wilayah Kabupaten Karawang.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Adaptasi Kebiasaan
Baru antara lain;

1. Menetapkan SDN ………………… sebagai area Wajib memakai masker

2. Menjaga jarak
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ………….. dua ribu
dua puluh sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar
dinyatakan bebas dari penyebaran Covid-19.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran

kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran

yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
6
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika
melanggar kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses
pembelajaran dalam masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak
terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : ……………..

Tanggal : ……………..

Komite Sekolah/Sandik Kepala Sekolah/Sandik

SDN ……………… SDN ……………………..

………………………………… …………………………….
NIP………………………..

7
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
CONTOH

KOP SANDIK/SEKOLAH

NOMOR: ……………………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP SEKOLAH ………………....

KEPALA SEKOLAH………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan

melindungi warga Sekolah ……………. dari risiko Covid-19;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di atas,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah …………….
tentang Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 di Lingkungan Sekolah …………….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3
Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-
19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020 tentang
Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada
Kementerian Agama.
Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri
Dalam Negeri Nomor Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020,
Nomor HK.03.0 1 /Menkes/363/2O2O, Nomor 440-882 Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

8
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 MENETAPKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan

Pencegahan Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup Sekolah …………….

KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus

Disease 2019 di Lingkungan Sekolah ……………. dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas Sekolah

…………………… dapat melibatkan dan/atau berkoordinasi dengan
segala sumber daya yang ada baik dari internal maupun eksternal
dengan tetap berpedoman pada Keputusan Bersama 4 Menteri
Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa
Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini

dibebankan kepada Biaya Operasional Sekolah (BOS) Sekolah
……………. Tahun Anggaran 2020/2021.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ………………

KEPALA SEKOLAH

…………………………………..
NIP. –

Tembusan:
1. Kadisdikpora Kab. Karawang;
2. Korwilcambidik;
3. Komite Sekolah ……………….. ;
4. Ketua Yayasan ………………;
5. Yang bersangkutan.

9
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH …………..
NOMOR ……………………………… TAHUN 2020
TENTANG PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS
KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN
SEKOLAH …………..

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SEKOLAH …………..

A. Pengarah : 1. Bupati Kabupaten/Kota ……………

2. Tim Gugus Tugas Covid-19 Kabupaten Karawang
3. Tim Gugus Tugas Covid-19 Kecamatan …………
B. Pelaksana

Ketua :

Wakil Ketua :

Sekretaris : Kepala Tata Usaha / Administrasi

Anggota :

a. Bidang Tim Pembelajaran Psikososial

1. ……(nama)………………. (Waka. Bid. Kurikulum)
2. ……(nama)………………. (Waka. Bid. Kesiswaan)
3. ……(nama)………………. (Waka. Bid. Sarpras
4. ……(nama)………………. (Guru Bimbingan dan Konseling)
5. ……(nama)………………. (Guru)
b. Bidang Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan
1. ……(nama)………………. (Guru/Satpam/dll)
2. ……(nama)………………. (Guru/Satpam/dll)
3. ……(nama)………………. (Guru/Satpam/dll)
c. Bidang Hubungan Masyarakat
1. ……(nama)………………. (Humas)

KEPALA SEKOLAH

…………………………………..
NIP. –

Banyak Bidang dan Keanggotaannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

10
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE