KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. WONOSOBO

Jalan TumenggungJogonegoroNomor 37 Wonosobo 56314
Telepon (0286) 321034 – 321098 Faksimi (0286) 321034
Website : http://wonosobo.kemenag.go.id
====================================================================
Nomor :B- /Kk.11.07/2/PP.00/09/2021 Wonosobo, 06 September 2021
Sifat :Biasa
Lampiran : -
Perihal : Proses permohonan ijin Simulasi PTM dan
PTM Terbatas Pada RA dan Madrasah

KepadaYth.
1. Pengawas Madrasah
2. Kepala MAN / S
3. Kepala.Mts N / S
4. Kepala MIN / S
5. Kepala RA
Se Kab. Wonosobo

Assalamu ‘AlaikumWr. Wb

Menyusuli Surat kami nomor : B-1845/Kk.11.07/2/PP.00/09/2021 tanggal 02 September

2021perihal Penyelenggaraan KBM Masa Pandemi TP 2021/2022 dan Simulasi PTM dan PTM Terbatas
Pada RA dan Madrasah denganini kami sampaikanbeberapahal :

1. Setiap RA dan Madrasah wajib mengisi link cek list KesiapanBelajar di

https://siapbelajar.kemenag.go.id, paling lambat Hari Senintanggal 06 September 2021 jam 12,00
WIB.
2. Semua RA dan Madrasah sebelum melaksanakan Simulasi PTM wajib mengajukan ijin ke :
a. Untuk RA dan MI mengajukan ijin ke Tim Satgas Covid Tingkat Kecamatan, yang dikoordinir
oleh pengawas.
b. Untuk Mts dan MA mengajukan ijin ke Tim Satgas Covid Tingkat Kabupaten, dikoordinir oleh
Pengawas masing masing
c. Berkas pengajuan ijin Simulasi PTM adalah :
1) Surat Permohonan Ijin Simulasi PTM dari RA / Madrasah masing – masing, contoh
terlampir.
2) Pakta integritas dari masing-masing RA / Madrasah, contoh terlampir
3) Cek list kesiapan masing – masing RA / Madrasah, form terlampir
4) Print out Bukti Pengisian cek list Kesiapan Belajar (Hasil pengisian link point 1)
3. Setelah berkas lengkap, maka untuk RA dan MI langsung permohonan diserahkan ke Tim Gugus
Covid Kecamatan, dan untukMts dan MA berkas permohonan diserahkan ke Tim Gugus Covid
Kabupaten, peling lambat hari Selasa, tanggal 7 September 2021.

Demikian untuk dilaksanakan dan dikoordinasikan dengan penuh tanggung jawab. Atas perhatian dan
kerjasamanya Kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu ‘alaikumWr. Wb.

Kepala

Ahmad Farid
 YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU
RA AL HIDAYAH NGADIMULYO
Alamat : Ngadimulyo kec. Selomerto Kab. Wonosobo 56361

Wonosobo, 6 September 2021

Nomor : 014/RA-Ng/IX/2021
Lamp :-
Hal : Permohonan Ijin Simulasi PTM
Kepada Yth
Satgas Covid 19 Kecamatan Selomerto
Di
Wonosobo

Dengan Hormat

Berdasarkan :

1. Keputusan bersama menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan dan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia : Nomor 01/XB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor
HK.0301/Menkes/386/2020, Nomor 440-882Tahun2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran 2020/2021 di masa pandemi corona virus desease 2019(covid-19)
2. Kalender Pendidikan Tahun Pembelajaran 2021/2022
3. Pedoman Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Pada Satuan Pendidikan
Maka Madrasah RA AL HIDAYAH NGADIMULYO Memohon ijin untuk melaksanakan simulasi
Pembelajaran Tatap Muka dengan ketentuan yang berlaku mulai tanggal 8 s.d 22 September 2021,
adapun kesiapan simulasi PTM tersebut terlampir
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih

Komite madrasah Kepala Madrasah

AHMAD YAHYA SITI ANISAH

 PAKTA INTEGRITAS
KEPALA MADRASAH
DALAM PELASKANAAN SIMULASI ( PEMBELAJARAN TATAP MUKA )

Dalam rangka Simulasi Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) dengan ini

Nama : SITI ANISAH
NIP :-
Jabatan : Kepala RA AL HIDAYAH NGADIMULYO
Unit Kerja : Kementrian Agama Kabupaten Wonosobo

Selaku Kepala Madrasah /Penanggung Jawab Simulasi Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Bersedia melengkapi administrasi dan sarana prasarana secara lengkap sebagaimana yang di
persyaratkan
2. Sanggup untuk melaksanakan Simulasi Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) dengan menerapkan
protokol kesehatan secara ketat.
3. Sanggup menghentikan kegiatan Simulasi PTM , jika di temukan ada wargasatuan pendidikan
yang terkonfirmasi positif Covid-19 dan atau wilayah satuan pendidkan berada pada zona orange
atau merah.
Demikian Pakta Intergritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah di nyatakan dalam Pakta Integritasini, saya
bersedia dikanakan sanksi sesuai dengan hukumdan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Wonosobo, 6 September 2021
Komite madrasah Kepala Madrasah

Ahmad Yahya Siti Anisah

Kepala Desa

..............................................
 INSTRUMEN MONITORING KESIAPAN SIMULASI PTM
DAN PTM TERBATAS SATUAN PENDIDIKAN

Nama sekolah/madrasah : RA AL HIDAYAH NGADIMULYO

Hari, tanggal : ..................................................

A Daftar Tilik/Ceklis Kesiapan Satuan Pendidikan dalam Menerapkan PTM Terbatas sesuai
Protokol Kesehatan Covid-19
1 Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan
Sarana Uraian Ya Tdk
Sarana CTPS Tersedia kecukupan    
a. Sarana CTPS    
b. Sabun cuci tangan    
c. Air bersih di setiap fasilitas CTPS    
d. Cairan pembersih tangan (hand sanitizer)    
Masker Tersedia kecukupan masker cadangan    
Perlengkapan disinfeksi Tersedia kecukupan    
a. Cairan disinfektan    
b. Sarung tangan    
c. Masker    
Alat penyemprot    
Sarana Kebersihan Tersedia kecukupan alat kebersihan (sapu.    
Kemoceng, lap, alat pengepel, ember, dll)
Thermo gun a. Jumlah mencukupi    
b. Berfungsi dengan baik    

2 Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah

Sarana Uraian Ya Tdk
Kondisi Kelas a. Pengaturan meja/bangku berjarak 1,5    
meter
b. Terdapat pengaturan jumlah peserta didik    
agar tidak melebihi batas maksimal (PAUD
5 peserta didik per kelas, SD/MI,SMP/MTs
sederajat 12 peserta didik per kelas)
c. Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara    
yang baik
d. Memiliki pencahayaan yang baik    
e. Terdapat tempat sampah di setiap kelas    
f. Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun    
dan air mengalir
 Tersedia air mengalir    
 Tersedia sabun    
 Tersedia KIE langkah-langkah cuci    
tangan
g. Terdapat kegiatan pembersihan dan    
disinfeksi harian

Toilet a. Kondisi bersih    

b. Toilet memiliki dinding, atap, dapat    
dikunci dari dalam dan mudah
dibersihkan
c. Tersedia air besih pada setiap unit    
d. Terdapat tempat sampah tertutup    
e. Menggunakan jamban leher angsa    
f. Tersedia toilet terpisah antara laki-laki dan    
perempuan
 g. Dekat dengan tempat cuci tangan pakai    
sabun yang berfungsi dengan baik
Ruang Ibadah a. Kondisi bersih    
b. Tanpa karpet, diberi tanda jarak pada    
lantai, membawa sajadah/alat
ibadahsendiri.
c. Memiliki pencahayaan yang baik    
d. Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara    
yang baik (jendela dibuka semua saat
pelaksanaan sholat berjamaah)

e. Terdapat label pengaturan jaga jarak    

minimal 1,5 meter
Ruang UKS a. Kondisibersih    
b. tersedia tempat tidur, meja, dan kursi    
c. Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun    
dan air mengalir
d. Tersedia tempat sampah tertutup    
e. Memiliki pencahayaan yang baik    
f. Memiliki ventilasi udara yang baik    
g. Tersedia perlengkapan P3K    
h. Tersedia peralatan kesehatan seuai    
dengan Buku Panduan Pembinaan UKS
Kemdikbud : tensimeter, termometer,
timbangan berat badan, pengukur tinggi
badan dan peralatan lainnya

i. Tersedia obat obatan sederhana sesuai    

dengan Buku Panduan Pembinaan UKS
Kemdikbud
j. Tersedia masker cadangan, dan/atau    
masker tembus pandang cadangan
k. Tersedia catatan kesehatan peserta didik    
misal hasil penjaringan kesehatan atau
buku rapor kesehatanku

Ruangan lainya di satuan a. Kondisi bersih    

pendidikan b. Terdapat label pengaturan jarak minimal    
(Laboratorium, ruang 1,5 meter
ganti, ruang guru, dll)
c. Memiliki pencahayaan yang baik    
d. Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara    
yang baik
e. Terdapat tempat sampah    
f. Untuk ruang ganti terdapat sarana untuk    
menyimpan pakaian ganti (loker)
g. tersedia hand sanitizer dengan    
konsentrasi alkohol 70% di tempat-tempat
yang diperlukan )seperti pintu masuk,
ruang aula, ruang guru, perpustakaan, dll)
sebagai alternatif apabila sarana cuci
tangan terbatas
Sarana luar kelas a. Kondisi bersih    
b. Terdapat label pengaturan pengaturan    
jarak minimal 1,5 meter
c. Terdapat media komunikasi informasi    
edukasi (KIE) pencegahan COVID-19 dan
perilaku sehat di lokasi strategis
d. Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu)    
arah di lorong/koridor dan tangga. Jika
tidak memungkinkan memberikan batas
pemisah dan penanda arah jalur
dilorong/koridor dan tangga
 Prasarana lain a. Tersedia area pengantaran/penjemputan    
  dengan pengaturan jaga jarak
b. Terdapat area atau ruang transit di dekat    
pintu gerbang masuk satuan pendidikan
jika terdapat warga satuan pendidikan
yang tidak lolos skrining kesehatan
sebelum dijemput/kembali ke rumah

Peraturan dan layanan a. Tersedia protokol kesehatan bagi    

pengantar, penjemput, tamu
b. Terdapat informasi perilaku pencegahan    
COVID-19
c. Terdapat peraturan akses ke fasilitas    
pelayanan kesehatan dan rujukan
d. Terdapat peraturan pencegahan    
perundungan
e. Terdapat peraturan dan layanan    
psikososial

3 Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan

No Uraian Ya Tdk
1 Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan
pembelajaran tatap muka
   
2 Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan
pembelajaran dari rumah
   
3 Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit    
4 Data seluruh warga satuan pendidikan yang memiliki komorbid
   
5 Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang melakukan
isolasi mandiri, dll
   
6 Data jumlah warga sekolah yang telah dan yang belum divaksin:
a. PTK , sudah divaksin = ......, belum = .......
b. Siswa, sudah divaksin = ......, belum = .......
   

4 Sebelum Mulai Pembelajaran

No Uraian Ya Tidak
1 Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan
   
2 Melakukan pemantauan kesehatan-kesehatan warga satuan
pendidikan : suhu tubuh dan menanyakan adanya gejala batuk,
pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas

   
3 Memastikan penggunaan masker dengan benar    
4 Memastikan pelaksanaan CTPS    

5 Setelah Selesai Pembelajaran

No Uraian Ya Tdk
1 Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan
   
2 Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air
bersih disetiap fasilitas CTPS dan cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
   
3 Memastikan ketersediaan masker cadangan dan/atau masker
tembus pandang
   
4 Memastikan thermo gun (pengukur suhu tubuh tembak berfungsi
dengan baik)
   
5 Melaporkan hasil pemantuan kesehatan-kesehatan warga satuan
pendidikan harian kepada kepala satuan pendidikan
   
6 Sebelum Berangkat sampai Kembali ke Rumah
No Posisi
1 Sebelum berangkat
2 Selama di perjalanan
3 Sebelum masuk gerbang
4 Selama kegiatan belajar
mengajar
5 Selesai kegiatan belajar
mengajar
6 Perjalanan pulang dari
satuan pendidikan
Aktifitas Ya Tdk
Sarapan/konsumsi gizi seimbang    
Memastikan diri dalam kondisi sehat
dan tidak memiliki gejala : suhu 37,30C,
atau keluhan batuk, pilek, sakit
tenggorokan, dan/atau sesak nafas
Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis
atau 2 (dua) lapis yang di dalamnya diisi
tisu dengan baik
Membawa masker cadangan serta
membawa pembungkus untuk masker
kotor    
Membawa cairan pembersih tangan
(hand sanitizer)
Membawa makanan beserta alat makan
dan air minum sesuai kebutuhan
membawa perlangkapan pribadi,
meliputi : perlengkapan belajar, ibadah,
olahraga dan perlengkapan lain
sehingga tidak perlu pinjam meminjam
Menggunakan masker dan tetap
menjaga jarak minimal 1,5 meter
Menghindari menyentuh permukaan
benda-benda, tidak menyentuh
permukaan benda-benda, tidak
menyentuh hidung, mata, dan mulut,
dan menerapkan etika batuk dan bersin
setiap waktu    
Membersihkan tangan sebelum dan
sesudah menggunakan transportasi
publik/antarjemput    
Pengantaran dilakukan di lokasi yang
telah ditentukan
Mengikuti pemeriksaan kesehatan
meliputi : pengukuran suhu tubuh,
gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan,
dan/atau sesak nafas    
Melakukan CTPS sebelum memasuki
gerbang satuan pendidikan dan ruang
kelas    
Menggunakan masker dan menerapkan
jaga jarak minimal 1,5 meter
Menghindari menyentuh permukaan
benda-benda, tidak menyentuh
permukaan benda-benda, tidak
menyentuh hidung, mata, dan mulut,
dan menerapkan etika batuk dan bersin
setiap waktu    
Menggunakan alat belajar, alat musik,
dan alat makan minum pribadi
Tidak pinjam-meminjam peralatan
sekolah    
Tetap menggunakan masker dan
melakukan CTPS sebelum
meninggalkan ruang kelas    
Keluar ruangan kelas dan satuan
pendidikan dengan berbaris sambil
menerapkan jaga jarak minimal 1,5
meter    
Tidak berkerumun saat menunggu
kendaraan pulang
Menggunakan masker dan menerapkan
jaga jarak minimal 1,5 meter    

7 Setelah sampai rumah
Menghindari menyentuh permukaan
benda-benda, tidak menyentuh
permukaan benda-benda, tidak
menyantuh hidung, mata, dan mulut,
dan menerapkan etika batuk dan bersin
setiap waktu    
Membersihkan tangan sebelum dan
sesudah menggunakan transportasi
publik/antarjemput    
Melepas alas kaki, meletakkan barang-
barang yang dibawa di luar ruangan
dan melakukan disinfeksi terhadap
barang-barang tersebut, misalnya
sepatu, tas. Jaket, dan lainya    
Membersihkan diri (mandi) dan
mengganti pakaian sebelum
berinteraksi fisik dengan orang lain di
dalam rumah    
Tetap melakukan PHBS khususnya
CTPS    
Segera laporkan kepada satuan tugas
jika mengalami gejala umum seperti
suhu 37,30C, atau keluhan batuk, pilek,
sakit tenggorokan, dan/atau sesak
nafas    

7 Selama Berada di Lingkungan Satuan Pendidikan

No Aktivitas Ya Tdk
1 Warga satuan pendidikan melakukan CTPS secara rutin :    
sebelum masuk dan keluar dari ruangan;    
sebelum dan setelah beribadah;    
sebelum dan setelah menggunakan toilet;    
saat aktivitas pembelajaran;    
dan lain-lain.    
2 Warga satuan pendidikan selalu menggunakan masker selama di
lingkungan satuan pendidikan
   
3 Warga satuan pendidikan menerapkan jaga jarak minimal 1,5
meter di lingkungan satuan pendidikan
   
  di kelas    
  di toilet    
  di tempat ibadah    
  di lapangan    
  di perpustakaan    
  dll    
4 Warga satuan pendidikan meletakkan buku/alat praktikum pada
tempat yang telah disediakan
   
5 Warga satuan pendidikan menggunakan alat pribadi/tidak pinjam
meminjam saat:
   
  belajar di dalam kelas    
  beribadah    
  dan lain lain    
6 Warga satuan pendidikan menghindari kebiasaan bersentuhan,
besalaman, bercium pipi, dan cium tangan
   
7 Warga satuan pendidikan tidak berjalan sendiri mengikuti arah
jalur yang ditentukan
   
8 Warga satuan pendidikan tidak berkumpul atau berkerumun :    
  di dalam kelas    
  di perpustakaan    
  di laboratorium    
  di tangga    
  di lorong    
  di toilet    
   dan lain-lain    
9 Warga satuan pendidikan melaksanakan olahraga dengan
menggunakan masker dan hanya identitas ringan sampai dengan
sedang dengan indikator saat berolahraga masih dapat berbicara    
10 Dll    
8 Tamu dan Pengantar Jemput
No Posisi Aktivitas Ya Tdk
1 Lingkungan satuan Dalam kondisi sehat dan tidak memiliki
  pendidikan gejala : suhu 37,30C, atau keluhan
    batuk, pilek, sakiut tenggorokan,
    dan/atau sesak nafas
   
   
Menggunakan masker    
 
Mencuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir atau membawa hand sanitizer
   
Jarak jarak minimal 1,5 meter    
Menggunakan area
pengantaran/penjemputan yang sudah
ditentukan
   

B Daftar Tilik/Ceklis Kesiapan Satuan Pendidikan dalam Menerapkan Protokol Kesehatan Covid-19
dan Perilaku Warga di Satuan Pendidikan Berasrama

1 Kesiapan Sarana dan Prasarana

No Posisi Aktivitas Ya Tdk
1 Asrama (kamar, ruang 1. Terdapat sarana cuci tangan dilokasi
makan, kamar mandi, strategis    
tempat ibadah, ruang
belajar, perpustakaan,  Tersedia air mengalir    
dll)  Tersedia sabun    
 Tersedia KIE langkah-langkah cuci
tangan    

2. Terdapat pengaturan jaga jarak

meja/bangku/tempat tidur minimal    
1,5 meter

3. Kondisi bersih    
4. Memiliki ventilasi dan sirkulasi
udara yang baik    

5. Terdapat tempat sampah di setiap

kamar    

6. Tersedia ruang isolasi mandiri dan

protokol isolasi mandiri    

7. Tersedia KIE protokol kesehatan    

8. Pakai masker    
9. Cuci tangan    
10. Jaga jarak    
11. Etika batuk, bersin    
12. Tersedia masker cadangan    
13. Terdapat pengaturan lalu lintas 1
(satu) arah dalam asrama    

14. Terdapat informasi akses ke layanan

kesehatan    

15. Disinfeksi harian pada kamar,

dilingkunganya dan permukaan yang    
sering disentuh

16. Dll    

2 Perilaku Warga Asrama

 No Aktivitas Ya Tdk
1 Memakai masker    
2 Mengganti masker setiap 4 jam atau jika lembab dan/kotor
   
3 Melakukan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun    
 Sebelum makan    
 Setelah dari toilet    
 Saat memegang permukaan/benda yang sering disentuh
banyak orang    
4 Setelah beraktivitas di luar ruangan    
5 Tidak pinjam meminjam perlengkapan pribadi (misalnya alat
mandi, pakaian, masker, selimut, peralatan ibadah, alat makan,
dsb)    
6 Selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter
   
7 Dll
   

C Status daftar periksa di laman Dapodik/EMIS satuan pendidikan:

( .......) Tersedia (T)
(........) Tidak tersedia (TT), yang belum terpenuhi:
- .................................................................................
- ..................................................................................
- ..................................................................................

Kepala Satuan Pendidikan Petugas Monev

Cap dan tanda tangan tanda tangan

SITI ANISAH ………………………………….

NIP. - NIP......................