Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di

Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : DKI Jakarta
Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Kubu Raya
Kode Kecamatan : ###
Nama Kecamatan : Sungai Ambawang
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Karya III
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
Latitude : 1.7676
Longitude : 141.098

PERTANYAAN PENGAM
1 2 3

Bangunan Bawah (P

a
jml sarana yang dimiliki
Jml jiwa yang menetap

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik disedot setidaknya sekali
Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kr

1 2 3 4 5 6 7
1 1104060802730000 Herman Sanosra 5 5 Y T Y
2 1104065010800001 Wiwik Sundari 1 1 y T T
3 1116123001181001 Rahmad Wen 1 1
4 1205161110960003 M.Aryfin 1 1
5 1802260507720000 Edi Susanto 1 1
6 1117042005710001 Hamdali 3 3
7 1104060107600001 Isah 1 1
8 1174010106750000 Supriadi.j 3 3
9 1104030208710001 Suwito 5 5
10 1271060702960001 Hardiansyah 2 2
11 1104062306990002 Irwandi 3 3
12 1104620077800002 Johari 5 5
13 1116102711680001 Abdul Wahab 5 5
14 1104060209720000 Rudi H 4 4
15 1104061505770001 Tarmuji 4 4
16 1104060107000002 Sulaiman 4 4
17 1104061212940001 Budi Darmawan 4 4
18 1402025005640003 Misnawati 1 1
19 1104100507870000 Juliman 3 3
20 1104063112770001 Suherman 4 4
21 1104123000682002 Abdul Karim 4 4
22 1104060107830003 Sirin 4 4
23 1104062306990002 Irwandi 4 4
24 1104020208800002 Edi Sufyan 4 4
25 1104130204750001 Ahmad 4 4
26 1104060607810001 Muhammad Syawal 3 3
27 3301120406650008 Maryo 3 3
28 1104060801830001 Mahlin Sabri 5 5
29 1104060212800001 Wandi 5 5
30 1104102512840001 Safaruddin 1 1
31 1103100707840001 Jaka Firmansyah 2 2
32 1116064606700001 Azhari 2 2
33 1174016028400001 Sri Susanti 3 3
34 1104032908900001 Amada 3 3
35 1104061908810001 Ruhdi Putra 3 3
36 1104061604660001 Kamaluddin 4 4
37 1275012304630007 Muhammad Ridwan 3 3
38 1174041709940001 Riko Hidayat 1 1
39 1104063112770004 Yusra AD Cibro 4 4
40 1116121011800001 M. Yusuf 4 4
41 1104025406800001 Pariyem 3 3
42 1117031303750001 Suhaili 4 4
43 1402090305760003 Sarudin 5 5
44 1104061708930002 Agus Nadi Putra 4 4
45 1104060107330002 Saman 3 3
46 3324030705830001 Dullatif 3 3
47 1103080812820001 Musliadi 6 6
48 1112050402600001 Sayeud Razi 3 3
49 1205150204730001 Sutarman 5 5
50 1104062008770001 Musliadi 5 5
51 1104061009740001 Samsu Rijal 4 4
52 1205111010580004 Asal 8 8
53 1207261510780002 Jihan Qhaidir Hidayat 6 6
54 1104060606760001 Haris AS 4 4
55 1205110703860001 Heriyanto 4 4
56 1205071406840005 Adi Syahputra 4 4
57 1205070607940002 Rian Jaya 1 1
58 Saifullah 7 7
59 1104061010720001 Zulkefli 7 7
60 1104061705820001 Mas Fendi Syah Putra 4 4
61 3311062605780001 Parman 3 3
62 1104061202800001 Mardam 4 4
63 1108042012990006 Ricky Candra 2 2
64 1104060710860001 Rahmad Hema 4 4
65 1116100909890003 Muhammad Efendi 4 4
66 1104061204880001 Suratmin 3 3
67 1117052606720001 Nasyaruddin 4 4
68 1104060704830001 Saparin 3 3
69 1104061201810001 Supardi 3 3
70 1104060106720001 Yuspida Syahri 6 6
71 1104060407040002 Ibrahim 5 5
72 1104030504480003 Hilman 4 4
73 1104060506600001 Mahyudin 2 2
74 3201010573000016 Riandi 3 3
75 1104120107500048 Suratno 2 2
76 1116101803870003 Rahmat Syahputra 4 4
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
78

TANDA TANGAN
KADER
 Tangki septik yang tidak pernah disedot,

T
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

T
ngan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

10
tanah lapang/kebun

Y
Kloset Leher Angsa

11
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

12
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

Y
2

13
sabun

T
a

Sebelum makan;

14
Sebelum mengolah dan menghidangkan
b

Y
15
makanan;
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

sabun (Minimal dapat menjawab 3 wak

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

TANDA TANGAN
KEPALA DESA
 3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

T
16
memberi makan bayi/Blita

GAMATAN PILAR 2

esuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Setelah BAB /Kecil;

17
Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
hui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

T
a

18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik

T
2

20
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
 3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
b
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

22
ENGAMATAN PILAR 3
simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

ng sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

T
3

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

26
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

 TAN PILAR 4

Y
4
Telah melakukan pemilahan sampah

27
eria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

30
system) PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;