PENDAFTARAN PESERTA

BEASISWA BOBBY NASUTION

Nomor Pendaftaran :

DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

Nama :
Program Studi :
Asal Sekolah /PT :

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda ceklis ( ) yang sudah dilengkapi)

Fotocopy KTP & Kartu Keluarga

Biodata Pendaftaran Calon Mahasiswa
Fotocopy Ijazah SMA Sederajat
Pas Foto 3x4 Berwarna (2 lembar)
Memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan Setempat
Memiliki Surat Keterangan Keluarga Terkena Covid (Yatim/Piatu)

Dokumen Pendaftaran
 Form-1
BIODATA PENDAFTAR CALON MAHASISWA

I. IDENTITAS CALON MAHASISWA

No. Identitas /KTP :

Nama Lengkap :
Tempat /Tgl Lahir - - (dd-mm-yyyy)
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos
:
Provinsi :
Kelamin : laki Perempuan
Agama : Hindu Islam Protestan Katholik

Budha
Telpon / HP : /
Status Perkawinan : Kawi Belum Kawin Duda/Janda *)
n
E-mail :
Tempat Tinggal 2) : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
Kabupaten/kota :
:
Provinsi
1) lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP
2)tulis nama jalan alamat dan No. Rumah

II. RIWAYAT PENDIDIKAN CALON MAHASISWA

Tingkat/Jenjang
Pendidikan Nama dan Alamat Sekolah /PT Tempat Tanggal / Tahun Lulus
Pendidikan
SD/sederajat

SMP/sederajat

SMA/sederjat
Perguruan Tinggi(PT)
(jika pernah)

III. JENJANG PENDIDIKAN YANG DIGUNAKAN MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI CALON

MAHASISWA

Nama dan Alamat Satuan Pendidikan Nomor Seri Ijazah

(Lampirkan Fotocopy Ijazah)

IV. IDENTITAS ORANG TUA / WALI *)

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Tempat Tinggal Ayah : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kode Pos :
Provinsi :
Tempat Tinggal Ibu 1) : Jln.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/POS :
Provinsi :
Pekerjaan Ayah Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda  yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya
Pekerjaan Ibu Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI
(beri tanda  yg sesuai) PNS BUMN Dokter Seniman
Lainnya
Penghasilan/Bulan Ayah (Rp. Ibu (Rp.
*) coret yang tidak perlu
1) diisi apabila alamat berbeda dengan ayah

V. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
2. Apabila pernah, dari :

No Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak

1.
2.
3.

Medan,

Mengetahui