SURAT PERMOHONAN MENJADI SAMPEL

Sampel/Responden yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmad Syafri Sidabutar
NIM/NIDN : 02202204177
Mahasiswa Program Studi D-IV Keperawatan Anestesiologi ITS PKU
Muhammadiyah Surakarta. melakukan penelitian tentang :
GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN PRE OPERASI PADA PASIEN
PEMBEDAHAN DENGAN TINDAKAN SUBARACHNOID BLOCK DI RSU
BINA BINA KASIH MEDAN
Oleh karena itu, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
Sampel/Responden . Jawaban akan saya jaga kerahasiannya dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan,
saya ucapkan terimakasih.

Medan, 29/Maret 2023

Peneliti

Rahmad Syafri Sidabutar

 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SAMPEL PENELITIAN
(JUDUL PENELITIAN)

Saya, Rahmad Syafri Sidabutar akan melakukan penelitian yang berjudul

“GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN PRE OPERASI PADA PASIEN
PEMBEDAHAN DENGAN TINDAKAN SUBARACHNOID BLOCK DI RSU
BINA BINA KASIH MEDAN ”. Penelitian ini bertujuan mengetahui gambaran
tingkat kecemasan pre operasi pada pasien pembedahan dengan tindakan
subarachnoid block
A. Keikutsertaan dalam penelitian
Saya Rahmad Syafri Sidabutar adalah Peneliti berasal dari ITS PKU
Muhammadiyah Surakarta program studi Sarjana Terapan Keperawatan
Anestesiologi dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela
dalam penelitian yang berjudul Gambaran Tingkat Kecemasan Pre Operasi
Pada Pasien Pembedahan Dengan Tindakan Subarachnoid Block Di Rsu Bina
Bina Kasih Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
Gambaran Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pada Pasien Pembedahan Dengan
Tindakan Subarachnoid Block. Serta diharapkan dapat menjadi acuan ataupun
masukan dalam melakukan penelitian berikutnya. Penelitian ini akan
berlangsung selama 2 bulan
B. Prosedur penelitian
Prosedur pengambilan bahan data penelitian dengan cara pengamatan secara
langsung tekanan darah pasien selama operasi. Cara ini mungkin
menyebabkan ketidaknyamanan tetapi anda tidak perlu khawatir karena
penelitian ini untuk kepentingan pengembangan asuhan/ pelayanan
kepenataan anestesi
C. Kewajiban sampel penelitian
Memberikan informasi sesuai dengan apa yang dialami
D. Risiko dan efek samping
 Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat merugikan pasien sebagai
responden. Peneliti mengharapkan jawaban dan kerjasama yang diberikan
sesuai dengan pendapat pasien sendiri tanpa di pengaruhi oleh orang lain
E. Manfaat
Keuntungan yang anda peroleh dalam keikut sertaan anda pada penelitian ini
adalah anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan asuhan/ pelayanan
kepenataan anestesi.
F. Kerahasiaan
Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang saudara sampaikan
akan tetap dirahasiakan
G. Pembiayaan
Selama proses penelitian ini tidak ada pembiayaan
H. Informasi tambahan
Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian, silahkan
menghubungi peneliti pada nomor Hp0811615507