SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT SEBAGAI PNS DI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________
NIP : ____________________________
NIDN : ____________________________
Tempat, tanggal lahir : ____________________________
Pangkat, golongan ruang, TMT : ____________________________
Jabatan, TMT : ____________________________
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ____________________________
Jurusan/Program Studi : ____________________________
Unit Kerja : ____________________________

Dengan ini menyatakan bahwa sayatidak terikat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) di instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Semarang, 10 Oktober 2021

Rektor, Yang membuat pernyataan,

_______________________ _______________________
NIDN : ___________________ NIDN. ________________