PELAKSANAAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN COVID-19

Pitauli Aprilia Siringoringo (pitauli2001@gmail.com)

Latar Belakang

Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,

berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual komprehenshif yang ditujukan kepada
individu, kelompok, dan masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya
kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kemauan menuju
kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari. Dokumentasi merupakan aspek penting dari
praktek keperawatan. Sistem dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi yang
komprehensif, menunjukkan hasil dan standar pasien (Olfah & Ghofur, 2016). Menurut
Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang perawat.
Kemampuan memberikan pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas
informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan. Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang. Pendokumentasian menjadi media komunikasi yang
efektif antara profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pendokumentasian asuhan
keperawatan bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar dokumentasi, tetapi
sebelum di dokumentasikan harus dianalisis apa yang akan di dokumentasikan (Tembilahan,
2019). Dokumentasi merupakan bagian penting dari proses berpikir kritis untuk perawat.
Setiap institusi pelayanan kesehatan menekankan pelaksanaan dokumentasi. Dikatakan bahwa,
“jika tidak didokumentasikan, berarti tidak dilakukan". Proses keperawatan adalah suatu proses
ilmiah. Dalam penelitian ilmiah, semua hal didokumentasikan. Dalam dokumentasi ini,
penelitian bisa melihat ke belakang untuk melihat apakah hasilnya karena intervensi dan
apakah intervensi atau tidak berhasil atau harus diubah. Proses dokumentasi membantu perawat
mencapai tujuan yang sama (Olfah & Ghofur, 2016).
 Sebagai garda terdepan pada era Covid 19, menurut Liu, 2020 dalam The Lancet Global
Health , 20 , 1-9, perawat mempunyai peran dalam asesmen, meminimalkan komplikasi dengan
melaksanakan monitoring ketat, melaksanakan manajemen jalan napas, melakukan perubahan
posisi, melakukan edukasi dan kolaborasi dalam pemberian obat. Perawat juga akan membantu
pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, termasuk pemberian carian dan nutrisi,
pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB/BAK) dan juga kebersihan diri. Dari mulai skrining,
tindakan kegawatdaruratan, perawatan isolasi, sampai penanganan kasus kritis yang
dilaksanakan secara berkolaborasi oleh tim kesehatan merupakan tugas dari perawat.

Metode

Hasil yang didapatkan dalam pengumpulan bahan kajian untuk tulisan in didapatkan
melalui observasi kajian dari tiap sumber, mulai dari pendekatan kuantitatif materi jurnal atau
jurnal elektronik, buku-buku dari setiap sumber baik dari sumber internet ataupun buku non
elektronik, dan juga diambil dari situs internet. Pengumpulan materi kajian dikutip dari tiap
sumber pengkajian, dan dipilah sesuai dengan judul kajian tulisan, yaitu pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien COVID-19. Sumber kajian yang didapatkan
adalah sumber kajian terbaru. Hal ini disebabkan materi pengkajian ini membahas tentang isu
dan kejadian yang sedang terjadi baru-baru ini. Hal inilah yang mendorong penulis untuk
mengambil materi dan bahan kajian sesuai dengan apa yang sedang dihadapi oleh masyarakat
dunia di saat ini.

Hasil

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), penyakit yang disebabkan virus terus
muncul dan menjadi masalah serius bagi kesehatan masyarakat. Terbaru adalah kasus epidemi
dengan infeksi pernapasan terjadi di Wuhan, daerah metropolitan terbesar di provinsi Hubei
Cina, pertama kali dilaporkan ke WHO, pada 31 Desember 2019. Harus diakui bahwa banyak
petugas kesehatan berada di garis depan wabah koronavirus. Perlu memperhatikan profesional
kesehatan yang bekerja di unit gawat darurat atau perawatan intensif dengan beban kerja yang
lebih berat dan lebih stres daripada biasanya karena yang dirawat adalah pasien covid-19.
Ketika pandemi ini meluas ke seluruh dunia, sistem perawatan kesehatan berada di bawah
tekanan yang luar biasa. Untuk alasan yang sama, strategi yang diadopsi secara global adalah
'meratakan kurva' untuk menghindari beban berlebih pada sistem layanan kesehatan dan
mencegah keruntuhannya yang telah dilaksanakan dalam bentuk jarak sosial dan penguncian.
Dalam situasi mengerikan dan ketidakpastian, point penting adalah tidak hanya merawat yang
terinfeksi tetapi juga sama pentingnya adalah memastikan profesional kesehatan yang terlibat
dalam perawatan pasien memiliki lingkungan kerja yang aman (Rosyanti & Hadi, 2020). Hal
ini menjadikan pendokumentasian keperawatan menjadi tantangan yang cukup menakutkan
bagi tenaga kesehatan yang bertugas. Ketepatan pendokumentasian menjadi hal yang sangat
kuat, yang dapat menentukan arah pelayanan asuhan keperawatan. Dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan pada pasien COVID-19 didapatkan dasar pelaksanaan dokumetasi
keperawatan, model dokumentasi keperawatan, karakteristik dokumentasi keperawatan, dan
prinsip dokumentasi keperawatan. Pada materi kajian ini, penulis akan menjelaskan
dokumentasi asuhan keperawatan, diantaranya dokumentasi pengkajian, diagnosis
keperawatan, intervensi keperawatan dan juga evaluasi keperawatan secara jelas dan cukup
ringkas. Dalam masa pandemik global ini, metode dokumentasi yang digunakan oleh setiap
tenaga kesehatan adalah metode dokumentasi dengan berbasis komputer. Pendokumentasian
keperawatan pada pasien COVID-19 dilakukan setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 4 Jam maka pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil tingkat kesadaran, dispnea,
pola nafas, dan bunyi nafas tambahan, yang dimana kriteria-kriteria hasil ini diberi skor atau
nilai yang dapat menandakan seberapa optimalnya kondisi pasien COVID-19 saat diberi
asuhan keperawatan (Rahman, 2020).

Pembahasan

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dari praktik keperawatan dan

dokumentasi interprofessional yang terjadi dalam catatan kesehatan klien. Dokumentasi baik
berupa kertas, elektronik, audio maupun visual dapat digunakan untuk memantau kemajuan
klien serta dapat dijadikan alat komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya. Hal ini juga
mencerminkan perawatan yang diberikan kepada klien (Olfah & Ghofur, 2016). Dokumentasi
merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda dari metode
problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Rosmalia, Machmud, &
Mangkuti, 2014). Pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
rumah sakit. Dokumentasi keperawatan tidak hanya mencerminkan kualitas perawatan saja
tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim keperawatan. Oleh karena itu, jika kegiatan
keperawatan tidak didokumentasikan dengan baik, akurat, obyektif, dan lengkap serta sesuai
dengan standar asuhan keperawatan maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan
keperawatan telah dilakukan dengan benar.
Dokumentasi dibutuhkan untuk keamanan pasien dan menjaga catatannya untuk tetap
jelas, akurat, dan komprehensif menjadi bermanfaat bagi perawat dalam pekerjaan sehari-hari.
Hal ini didukung pula oleh pendapat Wang, Hailey, dan Yu (2011) yang menyatakan bahwa
kualitas dokumentasi keperawatan menunjukkan pemberian perawatan yang baik melalui
komunikasi yang efektif di antara perawat dan dengan pemberi perawatan yang lain seperti
keluarga pasien. Bjorvell (2002) menyatakan dari hasil FGD perawat bahwa cara menuliskan
dokumentasi keperawatan membuat mereka menjadi berpikir kritis dan berpikir dengan cara
yang berbeda terkait pelayanan yang diberikan kepada pasiennya (Noorkasiani, 2015).
Prinsip dokumentasi keperawatan menjelasakan tentang peraturan dan persyaratan untuk
melaksanakan dokumentasi keperawatan. Untuk membantu perawat memahami dan
menerapkan standar praktik pelayanan keperawatan, ada baikya mengetetahui tentang prinsip
pendokumentasian dalam keperawatan. Prinsip pendokumentasian dalam pelayanan
keperawatan adalah memberikan informasi tentang:
a. Mencerminkan sudut pandang klien terhadap pelayanan yang diberikan oleh perawat,
mengidentifikasi kualitas pemberi asuhan dan catatan pelaksanaan asuhan keperawatan
termasuk hasil kesehatan klien saat ini.
b. Mempromosikan kesinambungan pelayanan keperawatan melalui komunikasi antar profesi.
c. Mampu menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan perawatan yang aman,
kompeten dan etis.
d. Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan, keterampilan
dan penilaian yang diperlukan oleh standar profesional dan etika, perundang-undangan yang
relevan sesuai kebijakan rumah sakit.
Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti
kaidahkaidah
sebagai berikut:
a. Simplicity: menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami.
b. Conservatism: pendokumentasian kesimpulan diagnosa kepera-watan harus akurat,
didasarkan informasi yang terkumpul.
c. Ptience: Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan
apa yang dilakukan pasien.
d. Irrefutability: pendokumentasian yang jelas dan obyektif.

Karakteristik standar dokumentasi keperawatan dibuat berdasarkan:

a. Karakteristik standar dokumentasi dari sudut pandang umum. Standar dokumentasi
keperawatan di tetapkan oleh PPNI, berdasarkan definisi keperawatan dan proses keperawatan
untuk menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik, mudah dipahami, yang dapat
memandu tindakan keperawatan, dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan
kesehatan dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat diakses oleh
yang memerlukan publikasi.
b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. Karakteristik ini
memberikan panduan bagi perawat untuk memberikan pertanggungjawaban yang profesional,
yang mampu meningkatkan kepuasan perawat sesuai dengan prosedur standar yang harus
ditaati dengan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, memberikan
kerangka bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan keputusan praktik keperawatan.
c. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien. Berdasarkan sudut
pandang klien, karakteristik ini memungkinkan klien memberikan ide pertanggungjawaban
terhadap kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak
klien (Olfah & Ghofur, 2016).

COVID-19 (Corona Virus) telah menjadi pandemi (wabah yang telah menyebar meluas
serempak di seluruh dunia). COVID-19 adalah jenis baru corona virus yang dapat
menyebabkan penyakit pernapasan mulai dari flu biasa hingga penyakit yang lebih parah
seperti pneumonia dan pada akhirnya menyebabkan kematian terutama pada kelompok rentan
seperti orang tua, anak-anak dan orang dengan kondisi tidak sehat (Liputo, 2020). COVID-19
telah menyebabkan krisis kesehatan global dengan meningkatnya jumlah orang yang terinfeksi
dan meninggal setiap hari. Berbagai negara telah mencoba mengendalikan penyebarannya
dengan menerapkan prinsip-prinsip dasar pengelompokan dan pengujian sosial. Profesional
kesehatan telah menjadi pekerja garis depan secara global dalam menghadapi persiapan dan
pengelolaan pandemi ini (ElHage et al., 2020; Iqbal & Chaudhuri, 2020). Pendokumentasian
asuhan keperawatan pada pasien COVID-19 sangatlah penting.

1. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

 Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat
data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien.
Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah
dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Masalah-masalah ini
dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai
diagnosa keperawatan (Dinarti & Mulyanti, 2017)
Adapun Pada pasien yang dicurigai COVID-19 (memiliki 3 gejala utama
demam, batuk dan sesak) perlu dilakukan pengkajian:
• Riwayat perjalanan: Petugas kesehatan wajib mendapat secara rinci riwayat perjalanan
pasien saat ditemukan pasien demam dan penyakit pernapasan akut.
• Pemeriksaan fisik: Pasien yang mengalami demam, batuk dan sesak napas dan telah
melakukan perjalanan ke Negara atau Daerah yang telah ditemukan COVID-19 perlu
dilakukan isolasi kurang lebih 14 hari.

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga,

atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial. Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab
dalam mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit
dalam diagnosa medis (Dinarti & Mulyanti, 2017).
Hasil pengkajian dan respon yang diberikan pasien, paling banyak diagnosis
keperawatan yang diangkat pada COVID-19 adalah
• Infeksi berhubungan dengan kegagalan untuk menghindari patogen akibat paparan
COVID-19
• Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
• Pola napas tidak efektif terkait dengan adanya sesak napas
• Kecemasan terkait dengan etiologi penyakit yang tidak diketahui
Tujuan dan kriteria hasil
• Cegah penyebaran infeksi
• Pelajari lebih lanjut tentang penyakit dan penatalaksanaannya
• Kontrol suhu tubuh
• Frekuensi napas kembali normal
• Kecemasan menurun

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan adalah suatu
rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada
pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan (Dinarti & Mulyanti,
2017). Berikut intervensi keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien dengan
COVID-19
• Monitor vital sign: Pantau suhu pasien; infeksi biasanya dimulai dengan suhu tinggi;
monitor juga status pernapasan pasien karena sesak napas adalah gejala umum covid-
19. Perlu juga untuk dipantau saturasi oksigen pasien karena sesak napas berhubungan
dengan kejadian hipoksia
• Maintain respiratory isolation: Simpan tisu di samping tempat tidur pasien; buang
sekret dengan benar; menginstruksikan pasien untuk menutup mulut saat batuk atau
bersin (menggunakan masker) dan menyarankan pengujung (siapa saja yang memasuki
ruang perawatan) tetap menggunakan masker atau batasi/hindari kontak langsung
pasien dengan pengunjung.
• Terapkan hand hygiene: Ajari pasien dan orang yang telah kontak dengan pasien cuci
tangan pakai sabun dengan benar
• Manage hyperthermi: Gunakan terapi yang tepat untuk suhu tinggi untuk
mempertahankan normotermia dan mengurangi kebutuhan metabolisme
• Edukasi: Berikan informasi tentang penularan penyakit, pengujian diagnostik, proses
penyakit, komplikasi, dan perlindungan dari virus.

4. EVALUASI
 Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi (Dinarti & Mulyanti, 2017). Tujuan keperawatan dapat dipenuhi
jika dibuktikan dengan:
• Pasien dapat mencegah penyebaran infeksi
• Pasien dapat belajar lebih banyak tentang penyakit dan penatalaksanaanya
• Suhu tubuh pasien kembali normal
• Pernapasan pasien normal
• Kecemasan pasien berkurang

Penutup

Penyelenggaraan proses keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,

implementasi dan evaluasi. Semua tindakan tersebut harus didokumentasikan sebagai bukti
penyelenggaraan proses keperawatan. Data klinis yang lengkap dan berkualitas dapat
meningkatkan mutu layanan kesehatan. Keengganan klinisi menulis secara lengkap setiap
proses penatalaksanaan medis merupakan kendala yang dihadapi. Dokumentasi keperawatan
terdiri dari 1) keterampilan berkomunikasi untuk pengumpulan data dan menciptakan
hubungan baik antara perawat dan klien dalam pemecahan masalah klien. 2) dokumentasi
proses keperawatan yang merupakan metode pemecahan masalah secara sistimatis sesuai
kaidah keperawatan dan 3) standar dokumentasi dapat memberi informasi pernyataan kualitas
dan kuantitas dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasian keperawatan (Rosmalia,
Machmud, & Mangkuti, 2014). Insiden Covid-19 di Indonesia dari hari ke hari semakin
bertambah dan saat ini sudah memasuki bulan keenam. Sudah waktunya harus melakukan
proses refleksi yang bertujuan untuk mengenal asuhan dan sebagai bahan upaya perbaikan
terhadap asuhan. Salah satu tenaga kesehatan yang harus berbenah dan membuat refleksi diri
terhadap model asuhannya adalah tenaga perawat. Bukan mengesampingkan tenaga kesehatan
yang lain, namun penekanan pengenalan dan refleksi diri pada tenaga keperawatan ini
dikarenakan dalam 24 jam, tiga shift yaitu pagi, sore, malam, serta dalam tujuh hari full tidak
ada rumah sakit yang tidak ada perawatnya (UNAIR, 2020).
 Untuk menjamin keamanan petugas dan keselamatan klien, maka seharusnya setiap
tahapan dari proses yang dilaksanakan didokumentasikan dengan lengkap, sehingga “apa yang
direncanakan dilaksanakan, apa yang di tulis dikerjakan dan apa yang dikerjakan ditulis”. Hal
ini berhubungan dengan adanya proses manajemen yang saling terkait antara input yang terdiri
dari SDM, sarana dan prasarana, kebijakan dan SOP serta pengembangan kapabilitas staf yang
akan menghasilkan output tercapainya standar yang diharapkan untuk peningkatan mutu rumah
sakit. Tetapi pelaksanaan proses manajemen keperawatan belum terdokumentasi dengan
optimal (Rosmalia, Machmud, & Mangkuti, 2014, hal. 971).
Keberhasilan pendokumentasian asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh seorang
perawat sebagai ujung tombak dalam memberikan asuhan keperawatan. Siagian (2002)
menyatakan bahwa makin tinggi tingkat pendidikan seseorang makin besar keinginan untuk
memanfaatkan pengetahuan dan keterampilan. Pelatihan merupakan bagian dari proses
pendidikan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan

DAFTAR PUSTAKA
Dinarti, & Mulyanti, Y. (2017). DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1 ed.). Jakarta:
BPPSDMK.

Iqbal, M. R., & Chaudhuri, A. (2020). COVID-19: Results of a national survey of United
Kingdom healthcare professionals' perceptions of current management strategy -
A crosssectional questionnaire study. International journal of surgery (London,
England), 79, 156-161.

Liputo, G. P. (2020, March 19th). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan COVID-19.
Dipetik October 8th, 2020, dari GUSTINERZ.com: https://gustinerz.com/asuhan-
keperawatan-pada-pasien-dengan-covid-19/

Noorkasiani, G. R. (2015). FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KELENGKAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN. Jurnal Keperawatan
Indonesia , 18 (1), 2.

Olfah, Y., & Ghofur, A. (2016). DOKUMENTASI KEPERAWATAN. Jakarta: BPPSDMK .

Rahman, H. F. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN COVID 19 DI

LAYANAN KESEHATAN. Asuhan Keperawatan Klien dengan COVID-19
Webinar (hal. 26). Probolinggo: FKES UNUJA Paiton Probolinggo.

Rosmalia, D., Machmud, R., & Mangkuti, H. (2014). Analisis Sistim Manajemen Dokumentasi
Keperawatan pada. Jurnal Kesehatan Andalas , 3 (1), 968.

Rosyanti, L., & Hadi, I. (2020). Dampak Psikologis dalam Memberikan Perawatan dan
Layanan Kesehatan Pasien. HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL
PENELITIAN , 12 (1), 110-115.

Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan

Simamora, R. H., J. M. Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat Dalam
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.

Tembilahan, I. R. (2019, June 28th). DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN.

Dipetik October 7th, 2020, dari PELAYANAN CEPAT DAN RAMAH :
http://rsudpurihusada.inhilkab.go.id/dokumentasi-pengkajian-keperawatan/

UNAIR, H. F. (2020, June 9th). Refleksi Asuhan Keperawatan pada Era COVID-19. Dipetik
October 8th, 2020, dari Faculty of Nursing: https://nursing.ui.ac.id/refleksi-
asuhan-keperawatan-pada-era-covid-19/