DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

KARTU SKRINING KESEHATAN LANSIA

 

Tanggal & Tempat Pemeriksaan :.....................................

NIK :.....................................

Nama Pasien :.....................................

Tanggal Lahir /Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( L /P )

Alamat :.....................................

Agama :.....................................

Pendidikan Terakhir : 1.Tidak Sekolah 3.SLTA 5.Sarjana

2.SD/SLTP 4.Diploma 6. Pascasarjana
Pekerjaan :.....................................

Status Perkawinan : 1. Kawin 2.Belum Kawin 3. Janda 4.Duda

Golongan Darah : 1. A 2.B 3. AB 4. O

Riwayat Pada Diri Sendiri : 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol

2. Hipertensi 5. Stroke
3. Asma 6. Kanker

Terpapar Asap Rokok : 1. Ya 2.Tidak

Aktivitas Fisik < 150 Menit/Minggu : 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/H : 1. Ya 2.Tidak

ari
: 1. Ya 2.Tidak
Konsumsi Gula >4 Sendok Makan /
Hari : 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Garam >1 Sendok Teh/ H : 1. Ya 2.Tidak

ari

Konsumsi Lemak >5 Sendok Makan

/ Hari : . . . . . . . Kg . . . . . . .cm IMT : . . . . . . . . . .

Berat Badan/Tinggi Badan

: . . . . . . . . . . . . . . . . cm

Lingkar Perut
: . . . . . . . . . . . . . . . . mmHg (<140/90)

Tekanan Darah
: . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl (<200)

Pemeriksaan Gula Darah

: . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl (<190)
Pemeriksaan Kolesterol Total : . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl

Pemeriksaan Asam Urat . . . . . . . . . . . . . . . . mg/dl

Keluhan Pada Mata : 1. Buram 4. Silau 7.Mata Merah

2. Nyeri 5. Sulit Membac
3. Berkabut a
6. Sering Berai

1. Katarak 2. . . . . . . . . .
Riwayat Operasi Mata :
...

Tes Penglihatan

Kanan Kiri
Visus 1. ≤ 3/60 1. ≤ 3/60
2. ≥ 3/60 2. ≥ 3/60
3. Lainnya: .3. Lainnya: .1. Encer 4. Pada
... ...
1. Normal 2. Tidak Normal 2. Kenta t
l 5. Nana
Lensa 1. Normal 1. Normal
3. Benin h
2. Keruh 2. Keruh
g

Tes Pendengaran 1. Gejala GME 3. Gejala Penyalahgunaan Napza

a.Tes Suara : 2. Gejala Psiko 4. Gejala PTSD

sis
b.Tes Serumen :

Bandung, 2021

Pemeriksa
Hasil Skrining SRQ :

Keluhan ( )
□ Cepat Lelah
□ Nyeri Dada
□ Sesak Nafas
□ Berdebar-debar
□ Susah Tidur
□ Batuk
□ Nafsu Makan
□ Nyeri Pinggang
□ Nyeri Sendi
□ Sering Haus
□ Kaki Bengkak
□ Kesemutan