Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat

Kasus Kasus Kelamin Lahir

BULAN

(-) (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas

dr. Raditya Kusuma Wardhana

1.98010142011011E+017
 REKAPITULASI DATA KASU
UPT PUSKESMAS CIGADUNG TAH

Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan

Jiwa Keperawatan Penyakit Awal Sakit Pengobatan Kesehatan (13)
Fisik

(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok Rantai

kayu
ASI DATA KASUS PASUNG
ESMAS CIGADUNG TAHUN 2021

Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaska

(13) Awal Pasung (17) n
pemasung
an

Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya (18)
tindak kacau
kekerasan yang bisa
membaha
yakan
pasien

N I H I L
Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasun
yang (20) (21) gan
Melepask Kembali &
an Tanggal

(19) PKM Rujuk Rujuk Terapi Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)

RSU RSJ Obat Keluarga Masyarakat Psikososial

Bandung, . . . . . . . .

Penanggung Jawab Program

Susi Sundayanti,Amd,Kep.SKM
19770128200604