Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :

Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin

1 S-5FFC5F4E 3513151805580001 ABDUL MANAN L

2 3513150610510001 RIFA'I L

3 3513156609880002 MUSYAYADAH P

4 3513155005770001 KHOLIFAH P

3513156411610001 MUSKIPA P

3513156404710004 ZUHRIYAH P

3513150711510002 SI'AB P

3513152104560002 SA'I L

3514137105940001 ADEK MEISA PUTRI P

3513151104770001 SUNAR L

3513150509950002 SEPTI SEPTIAGUH H L

3513155002680001 HALIMATUS SA'DIYAH P

3513154101910006 HALIMATUS SA'DIYAH P

3513154404990002 JUMRATUL HASANAH P

3513154505700001 RAHMAWATI P

3513116112870001 SHOFIYAH RESTU DEWI P

3513156403700001 MUHASANAH P

3513156107620001 SATUNA P

3513156010690001 MIANI P

3513155603630001 TURI'A P

3513155906780002 SUAIDI L

3513150107820099 UMAMI P

3513152111020002 THOHIR FUADI L

3513154804610001 SULYATI P

3513156808600002 AMANI P

3513156702870002 HANIFAH P

3513155104660001 DAHRIYA P

3513155807810001 RAHMANI P

3513156201020001 ULIN NIKMAH P

3513156501960005 FITRIA ROMADHONI P

 3513155012900004 MUSLIHAH P

3513152010570001 ABD HADI KUSNO L

3513151002650001 AHMAD L

3513151307770001 RANO KARNO L

3513150411890002 RIZKA ARIF BAHTIAR L

3513154311560001 SATI'A P

3513154107500035 ARYO B. P

3513151509660001 MUNAWAR L

3513156006920003 ISHFI SHOFIYAH P

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B #REF!
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp
(18-59 tahun)

BURUH TANI 5/18/1958 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 081334080168

TANI 10/6/1951 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 087840403203

IRT 9/28/1988 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 082335312606

IRT 5/10/1977 DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 082232178793

TANI 11/24/1961 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085259740104

IRT 1/25/1977 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 087840403203

PEDAGANG 11/7/1951 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 082334146755

PEDAGANG 4/21/1956 DUSUN KRAJAN 6/3 KAMALKUNING, KREJENGAN 082302499426

SWASTA 5/31/1994 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 082232207454

 BURUH TANI 4/11/1977 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085233352941

WIRASWASTA 9/12/1996 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 081231991675

IRT 2/10/1968 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 081231991675

IRT 1/1/1991 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 082288363384

IRT 4/4/1994 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 081231991675

IRT 5/5/1970 DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 082257582086

IRT 12/21/1987 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 082244066560

PEDAGANG 3/24/1970 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 082232822848

TANI 7/21/1962 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085233155226

IRT 10/20/1969 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085233352941

IRT 3/16/1963 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085233352941

BURUH TANI 6/19/1978 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085301575153

WIRASWASTA 7/1/1982 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085301575153

PELAJAR 11/21/2002 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 082301575153

IRT 4/8/1961 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085266419814

IRT 8/28/1960 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085266419814

TIDAK BEKERJA 2/27/1987 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085266419814

IRT 4/11/1966 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085716058210

IRT 7/18/1981 DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085210985563

PELAJAR 1/22/2002 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085716058210

IRT 1/25/1996 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085330908840

 IRT 12/10/1990 DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 082132594910

BURUH TANI 10/20/1957 DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 085204231740

TANI 2/10/1966 DUSUN KRAJAN 3/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085854780958

BURUH TANI 7/13/1977 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 082302499468

KARYAWAN HONORER 11/4/1989 DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 081252152626

BURUH HARIAN LEPAS 11/3/1956 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085231698529

BURUH TANI 7/1/1950 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085221227200

BURUH TANI 9/15/1966 DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN 082339572517

WIRASWASTA 6/20/1992 DUSUN KRAJAN 4/2 KAMALKUNING, KREJENGAN 085231451285

kesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS Pekerjaan
BPJS PBI 0 A 0
BPJS Non PBI 0 B 0
Non Anggota 0 C 0
Total 0 D 0
Pemberian Dosis E 0
Dosis 1 1 Total 0
Dosis 2 0
Total
 COVID-19
INASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

PFIZER 10/27/2021 10/27/2021 FF8847

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3513154307040003
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin

ATIQATUL MALIKA P
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur:
0
0
0
0
Pekerjaan:
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 FORMAT
TING

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

PELAJAR 7/3/2004
mas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 1
Dosis 2 0
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

DUSUN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
ANAAN VAKSINASI COVID-19
ANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085234643721
0
0
0
0
0
0
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

CORONAVAC 10/27/2021 10/27/2021

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

24203521
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

3 P-V4TYBVHM
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3513154408690001

3513154805790002

3513151512790002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin

MISYANI P

HOSNAWIYAH P

SATIMIN L
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur:
0
0
0
0
Pekerjaan:
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 FORMAT
TING

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

BURUH TANI 6/4/1968

IRT 5/8/1979

TANI 12/15/1979
mas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 1
Dosis 2 2
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN

DUSUN KRAJAN 1/1 KAMALKUNING, KREJENGAN

DUUSN KRAJAN 2/1 KAMALKUNING, KREJENGAN

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
ANAAN VAKSINASI COVID-19
ANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082228363384

085210985563

082339572517
0
0
0
0
0
0
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

ASTRAZENECA 10/27/2021

ASTRAZENECA 7/12/2021 7/12/2021

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

10/27/2021 A1083

ABY191 10/27/2021 A1083

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)