SURAT PERIIYATAAN TAr\GGI]NG JAWAB BELANJA TAHAP t(70%)

PEFI-ELITIAIY TALENTA USU TAHT}N 2A2A

SKEMA PEII-ELITIAN DOSEN MUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

l.
Nama Ketua Peneliti Lufthiani, S.Kep, Ns, M.Kes
2. NIDN 4n7027701
3. Fakultas Keperawatan
4. Alamat JIn, Prof. Maas No. 3
Berdasarkan Surat Perjanjiar/ Kontrak Nomor:307/LIN5.2.3.IIPPIvI/SPP-TALENTA
USU/2020, tanggal 28 April 2020 (l) mendapatkan Anggaran Penelitian dengan judul
*Penerapan *Health Belief
Modef' dalam Pencegalran Penyakit Kronis dan Perilaku
Punelihmaarr Krmhatan pada Larrsia'', (2) seb,csar Rp. 30.00O.000,- (3)

Dengan ini menyatakan bahwa:

l. Biaya kegiatan penelitian di bawah ini meliputi:

No Uraian Jumlah
I Honorarium:
Keteranean (Uraikan secara ringkas) Rp. 0,-
2 Peralatan Penunjang
untuk peralatan pendukung vital dan untuk kegiatan Rp. 4.250.000,-
penelitian
3 Bahan habis pakai Rp- 8.600.000,-
untuk pembelian ATIC fotocopy, pencetakan brosur,
penwsunan laporan, cetak poster, peniilidan laporan
4 Perjalanan Rp. 7.350.000,-
untuk biaya survei, pengurusan izin penelitiarq
pengumpulan datq kegiatan intervensi, biaya
akomodasi-komsumsi
5 Lain-lain: Rp. 800.000,-
Uji'validitas dan Izin etik penelitian kesehatan

Jumlatr Rp.21.000.000,-

2. Jumlah wmg tersebut pada angka l, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan
penelitian dimaksud

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Medaru 09 ovember 2A2A

,W(?,.
w{tor41-t< U
ffifu- I ^-/
. /
r@ffi'" I
ani, S.Kep, Ns, M.Kes)