KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (SRiKandI)

DATA PASIEN
NIK 0 Ras
No. Rekam Medis 172501 0. Tidak diketahui 03. Mongoloid
(Tujuh digit kode RS) (No. Rekam Medis 1. Melayu 04. Non-mongoloid
Nama Lengkap Anton Cahyadi 2. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Belakang/Keluarga) Agama 3
Jenis Kelamin 0 0. Tidak diketahui 4. Hindu
0. Laki-laki 1. Perempuan 9. Tidak diketahui 1. Islam 5. Budha
Tempat Lahir Jakarta Tanggal Lahir 4 Februari 1944 2. Katolik 9. Lain-lain
(dd/mm/yyyy) 3. Protestan
Alamat Tetap Status Pernikahan
di jalan Rambutan No. 2C Rt 5/3 Pejaten Barat, 1. Menikah 3.Belum Menikah
2. Janda/Duda 9. Tidak diketahui
Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Kab/Kota Jakarta selatan Pekerjaan 00
Provinsi Dki jakarta 0. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kodepos 1. Staf kantor 06. Tenaga medis
Alamat Sementara 2. Petani 07. Guru
3. Buruh pabrik 08. Pedagang
4. Militer/Polisi 99. Lain-lain
Kab/Kota No. Telp/HP 0811223344

Provinsi Tanggal Masuk RS 3 Juli 2014

Kodepos (dd/mm/yyyy)
DATA TUMOR
Umur Saat Terdiagnosis 7 Perilaku Tumor Grade
0
Tanggal Pertama Kali Diagnosis (Behaviour) (Grade)
(dd/mm/yyyy) 1 Januari 2007 0. Jinak 01. Diferensiasi baik 06. Positif Sel B
Topografi tiroid 1. Borderline 02. Diferensiasi sedang 07. Sel Null
(Lokasi Tumor) 2. Insitu 03. Diferensiasi buruk 08. Sel NK
Morfologi karsinoma 3. Malignant 04. Tidak berdiferensiasi 09. Tidak dapat diaplikasikan

follicular
thyroid
(Jenis Tumor) 9. Tidak diketahui 05. Positif sel T 10. Dediferensiasi
Dasar Diagnosis Tervalid
(Most valid basic of diagnostic of cancer) Stadium TNM
0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hematologi (Stage)
1. Klinis 6. Histologi metastasis/ 001. 1 006. 2A 011. 3B 016. 4C
2. Lab, X-ray, Endoskopi Anak sebar 002. 1A 007. 2B 012. 3C 017. 0
Isotopes Angiography, EEG 7. Histologi tumor primer 003. 1B 008. 2C 013. 4 018. Tidak dapat ditentukan
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi 004. 1C 009. 3 014. 4A 019. Tidak diaplikasikan
4. Tes biokimia/imunologi/penanda tumor 9. Tidak diketahui 005. 2 010. 3A 015. 4B 020. Tidak diketahui
Penyebaran Tumor Sebelum Terapi Terapi di Institusi Pelapor
(Clinical extent of disease before treatment) (Treatment at reporting institution)
1. Insitu 6. Metastasis jauh 00. Tidak terapi 05. Teraoi target Terapi 1
2. Terlokalisir (Localized ) (Distant metastases ) 01. Operasi 06. Terapi imun Terapi 2
3. Organ sekitar (Direct extension ) 8. Tidak dapat diaplikasikan 02. Radioterapi 07. Terapi hormon Terapi 3
4. KGB sekitar (Not applicable ) 03. Kemoterapi 08. Terapi lain Terapi 4
(Regional lymph node involvement ) 9. Tidak diketahui 04. Kemoradiasi 09. Tidak diketahui Terapi 5
5. Organ dan KGB sekitar (Unknown)
(Direct extension with regional lymph node involvement)
Metastasis/Anak Sebar Jauh Jumlah Metastasis Lateralitas
(Sites of distant metastases) (Laterality)
00. Tidak ada 06. Ovarium 12. Buli-buli Metastasis 1 1. Kanan 5. Banyak tempat
01. KGB jauh 07. Kulit 13. Kolon Metastasis 2 2. Kiri 8. Tidak diaplikasikan
02. Tulang 08. Lambung 14. Lain-lain Metastasis 3 3. Tengah 9. Tidak diketahui
03. Hati 09. Sumsum tulang 15. Tidak Metastasis 4 4. Kiri dan Kanan
04. Paru 10. Endokrin diketahui Metastasis 5
05. Otak 11. Kavum pleura
SUMBER DATA/ FOLLOW-UP
Tanggal Periksa Kode Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Unit ID Unit No. PA/Lab

Kesimpulan

Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Registrar Paraf Nama Verifikator Paraf
Registrar Verifikator
1. Hidup
(dd/mm/yyyyy) 2. Meninggal Tanggal Abstraksi Tanggal Verifikasi
9. Tidak diketahui
(dd/mm/yyyyy) (dd/mm/yyyyy)