Diterbitkan
Tgl: Jam: 07:00 JSA #067/JSA/IPW/HES/I/2020
pada
1. Mengapa Anda melakukan JSA? (misalnya, pekerjaan non-rutin; tidak ada prosedur yang telah disetujui;
kondisi tidak umum; ruang lingkup pekerjaan berubah; tidak yakin dengan potensi bahaya; dll)
Pekerjaan Non Rutin dan belum ada prosedur yang telah disetujui
5a. Identifikasikan Bahaya: Beri centang pada kotak & identifikasikan bahaya yang terkait dengan pekerjaan tersebut.
Bekerja di ketinggian (>1,8m) Bekerja dengan Beban Bekerja dengan Panas/Api Bekerja dengan Listrik
Penyalaan peralatan
Jatuh dari ketinggian Peralatan angkat Terbakar oleh logam leleh
listrik
Sengatan atau luka
Jatuh dari tingkat yang sama Pengangkatan manual Terbakar karena radiasi panas
bakar listrik
Kabel listrik (dalam 10
Kejatuhan benda Beban tergantung Kebakaran atau ledakan
m)
Lubang Beban tersangga Terkena percikan api Alat bertegangan tinggi
Percikan dari las atau
Pekerja di bawah atau di atas Mengikat beban Struktur transmisi
pemotongan
Pengelasan atau pemotongan Akses ke area
Bekerja dengan perancah Operasi Crane
dengan las oksigen bertegangan tinggi
Bekerja dalam Ruang
Bekerja dengan Alat Bekerja dalam Parit Bekerja dengan Zat Kimia
Tertutup
Energi tersimpan Pekerjaan tertanam Zat Kimia Berbahaya Terkena energi
Alat terisolasi Alat penggalian Gas, debu atau uap beracun Terkena kontaminan
Atmosfir di bawah
Tersangkut bagian bergerak Tertimpa alat Terkena pelepasan zat cair
standar
Di dekat mesin bergerak Terkubur reruntuhan Isi bertekanan tinggi Pengendalian masuk
Bekerja di dekat atau di
Menggunakan Alat Bergerak Permesinan Alat-Alat Khusus
dalam Air (> 1 m)
Dump Truck Mesin berputar Perkakas listrik Jatuh ke air
Derek Mesin las Perkakas pneumatik Terseret arus
Excavator, Dozer atau Grader Mesin hidrolik Gerinda tangan/portabel Tenggelam
Forklift Lain-Lain Perkakas potong portabel Lain-Lain
Lingkungan Kerja Manusia Lain-Lain Lain-Lain
Penanganan secara Benda yang bergerak tak
Hujan Hewan (lebah, ular, dll)
manual terkendali
Angin Posisi tidak normal Benda yang beterbangan Suhu (panas/dingin)
5b. Identifikasi Aspek Lingkungan: Beri centang pada kotak & identifikasikan aspek lingkungan yang terkait dengan
pekerjaan tersebut.
Polusi Polusi Limbah Sumber Daya Alam
Tumpahan hidrokarbon Keluarnya gas proses Pemisahan limbah Penggunaan air
Pembuang-buangan
Tumpahan zat kimia Pembentukan debu Limbah berbahaya
air
Kebisingan (sebagai Kerusakan pada
Tumpahan ke saluran air Tumpahan sampah
polusi) flora/fauna
5c. Identifikasi Resiko Kesehatan Kerja atau Higine: Beri centang pada kotak & identifikasikan resiko kesehatan kerja atau
hiegine yang terkait dengan pekerjaa tersebut.
Kelelahan/ fatigue Ergonomic Fisika Chemical
Gas Berbahaya
Bekerja melebihi waktu Posisi yang tidak lazim Bising
(CO, CO2, SO2)
Kurang sehat Pengangkatan manual Getaran Debu
Lainnya Lainnya Pencahayaan Uap berbahaya
Paparan dingin/ panas berlebih
6d. Cara Pengendalian: Alat Pelindung Diri (APD) dan Pengendalian Keselamatan Kerja Lainnya (contoh-contoh)
APD - Standar Peralatan Keselamatan Kerja APD – Khusus Pengendalian Keselamatan
Safety Cones/Kerucut Pengawasan Kebakaran
Helm Full Body Harness
pengaman (sentry)
Kacamata pengaman Rambu keselamatan Alat penahan jatuh Petugas bendera/Spotter
Sepatu boot pengaman Barikade Pakaian Fire Retardant Confined Space Sentry
Selubung dan tudung
Pelindung pendengaran Pita penghalang Penjaga Lainnya (air, dll)
dengan aluminisasi
Tameng Wajah/mono Rompi pengaman
Pemadam kebakaran Kehadiran FES
goggle (visibilitas tinggi)
7. Komunikasi / Briefing pada Pekerja (tidak diperlukan jika pekerja bekerja sendiri dan telah menulis JSA).
8. Jumlah Regu Kerja (Catatan: Jika lebih dari 30 pekerja yang harus menandatangani JSA, maka dapat
menggunakan salinan dari halaman ini):
Saya telah membaca (atau dibacakan) tentang cara-cara pengendalian yang diuraikan dalam JSA ini, dan saya memahami
sepenuhnya serta akan mematuhinya.
Saya akan melaporkan semua bahaya tambahan pada Supervisor saya jika hal itu terjadi saat bekerja.
Nama & B/N Td. Tgn Nama & B/N Td. Tgn
1. 16.
2. 17.
3. 18.
4. 19
5. 20.
6. 21.
7. 22.
8. 23.
9. 24.
10. 25.
11. 26.
12. 27.
13. 28.
14. 29.
15. 30.
9. Pengesahan JSA: pengesahan oleh pekerja jika bekerja sendiri dan oleh Supervisor jika berupa regu kerja
Disahkan Oleh:
Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Disahkan Oleh
Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam:
Disahkan Oleh
Nama & BN: Tanda Tangan: Jabatan: Tgl: Jam: