FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU

A. Identitas klien:
Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
 Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : _________________________ Ada Masalah

Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp _________________________ Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

F.Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
 Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
G. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya /Tdk

1 2 3 4 5 I. Psikososial:

Pola Makan Keadaan emosi pada saat ini:

Pola Minum  Marah Ya / Tidak

 Sedih Ya / Tidak
Istirahat  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK  Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
Pola BAB Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak

Pola Kebersihan diri Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak

Olahraga Konflik dengan keluarga Ya / Tidak

Penurunan harga diri Ya / Tidak

J. Perilaku Tidak sehat: Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

Merokok Ya / Tidak K. Faktor resiko masalah kesehatan:

Minum kopi Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak

dan zat adiktif Obesitas Ya / Tidak

Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk Status gizi kurang Ya / Tidak

Sarana Kesehatan Yang digunakan:

__________________________________
Keluhan utama yang dirasakan:
________________________________

L. PEMERIKSAAN FISIK SEMUA ANGGOTA KELUARGA

Tanda vital 1 2 3 4 5

TD

Nadi Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Status mental:

RR

BB dan TB

Suhu
Bingung Frekuensi

Cemas Retensi

Disorientasi Inkontinensia

Depresi Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Menarik diri
Tonus otot
Lokasi
kurang
Tipe
Paralisis
Durasi
Hemiparesis
Intensitas
ROM kurang
Sistem
1 2 3 4 5 Gangg.Keseimb
integumen:

Cianosis
Sistem 1 2 3 4 5
Akral Dingin
pencernaan:
Diaporesis
Intake cairan
Jaundice kurang

Luka Mual/muntah

Mukosa mulut Nyeri perut

Kapiler refil Muntah darah

time lebih 2
Flatus
detik
Distensi
Sistem 1 2 3 4 5 abdomen
Pernafasan
Colostomy
Stridor
Diare
Wheezing
Konstipasi
Ronchi
Bising usus
Akumulasi
sputum Terpasang
Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan: Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Disuria
Nyeri kepala
Hematuria
Pusing
Tremor

Reflek pupil
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer

Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan

Alergi Obat

Jenis obat yang

dikonsumsi
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. GEENOGRAM ( 3 GENERASI)

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

................................................................. tenaga kesehatan :
................................................. Ya/
................................................................. Tidak* ...........................................................
................................................. .......................................................
.................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
................................................. Ya/
 Ventilasi : Tidak* ...........................................................
.......................................................
Cukup/Kurang*...........................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap
................................................ bln :
.................................................................. Ya/
.................................................. Tidak* ...........................................................
.................................................................. ........................................................
..................................................  Menggunakan air bersih untuk makan &
 Pencahayaan Rumah : minum:
Baik/ Ya/
Tidak* ......................................................... Tidak* ...........................................................
..................................... ........................................................
.................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan
................................................. diri:
................................................................. Ya/
................................................. Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
Baik :
/Cukup/Kurang*.......................................... Ya/
...................................... Tidak* ...........................................................
................................................................. .......................................................
................................................  Melakukan pembuangan sampah pada

Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Sumber Air Bersih : tempatnya :

Sehat/Tidak Ya/
Sehat*.......................................................... Tidak* ...........................................................
.......................... ........................................................
..................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak
................................................ bersih :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/
Ya/Tidak* Tidak* ...........................................................
…………………......................................... .......................................................
.....................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
................................................................. Ya/
................................................. Tidak* ...........................................................
 Tempat Sampah: ........................................................

Ya/Tidak*……………………....................
........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*……………….........................
...................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................

 Memberantas jentik di rumah sekali

seminggu :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ...........................................................
.
5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
:  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :

Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
..............................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
...............................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
...............................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
 Pola BAK …
Kesadaran :  Edema  Bunyi x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
jantung: .....  Hematuri 
GCS : Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : mm/Hg  Irama ireguler
Disuria
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : x/ menit  Wheezing
Retensi
 Nyeri saat BAK

Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

S : 0
C purpura/ hematom/  KemampuanBAK : 
Mandiri/ Ronki ......................
N : x/ menit petekie/ hematemesis/
..............
Bantu
 Takikardia melena/ epistaksis*
sebagian/tergantung*  Otot bantu
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ napas ..................
 Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Tidak/Ya*………   Alat bantu
Gunakan Obat nafas ................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/ :Tidak/Ya*...
 Dispnea
Akral pucat*  Kemampuan
BAB :Mandiri/  Sesak
 Tanda Dehidrasi:
Bantu  Stridor
mata cekung/ turgor kulit
sebagian/tergantung*
 Krepirasi
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu:
Tidak/Ya*...
 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis ……......  Paralisis
 Bau Nafas …......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu
 Kekuatan otot .... frekwensi .............................
 Distensi Abdomen ….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
 Bising  Postur tidak Fungsi Perasa  Mampu
Usus: ......................... normal .................
.......  Mampu  Terganggu
 RPS Atas : bebas/  Terganggu
 Konstipasi terbatas/ kelemahan/
kelumpuhan (kanan / Kulit
 Diare .......x/hr kiri)*
 Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Hemoroid,  RPS Bawah  Ulserasi  Pus ………
grade ..................... :bebas/terbatas/ kelemahan/
 Teraba Masa kelumpuhan (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah

Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

abdomen .........  Krustae

 Stomatitis  Warna  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
............
sebagian/tergantung*  Perubahan warna…….
 Riwayat obat
pencahar .........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Maag
sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
 Konsistensi ..........
Diet Khusus:  Alat Bantu :  Susah tidur
Tidak/Ya*................ Tidak/Ya*..............
 Kebiasaan makan-  Waktu tidur
 Nyeri : ……………………………………………
minum :
Tidak/Ya*.......................
Mandiri/ Bantu  Bantuan obat,
sebagian/ …………………………………………..…
Tergantung*
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
Baik/
asa Depresi  Kulit kotor
tehambat* ......................
 Rendah diri  sebagian/tergantung
 Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor
Menarik diri *
Lancar/  Hidung kotor
 Agresif  Berpakaian :
terhambat* ............... Mandiri/ Bantu
Perilaku kekerasan  Kuku kotor
 Kegiatan sosial sehari-
 Respon pasca  Telinga kotor
hari : sebagian/tergantung
trauma .....
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala *
bagian kotor
……………………………  Menyisir
tubuh yang rusak
………. Rambut : Mandiri/

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Keperawatan Keluarga 10
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Laboratorium Radiologi EKG USG

ANALISA DATA
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIPLOGI
DS

DO

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan : ............................................................................................

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

Sifat Masalah
1

Kemungkinan masalah dapat di ubah

2

Potensial masalah untuk di cegah

3

Menonjolnya masalah
4

JUMLAH SKORE
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 12
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa TTD

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 13
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 14
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

CATATAN KEPERAWATAN

Tg Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

l

Keperawatan Keluarga 15