PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT

KABUPATEN KE
TAHUN 20
PUSKESMAS ................... BULAN :
JUMLAH -1
RUMAH MEMENUHI
NO PUSKESMAS DESA SELURUH SYARAT (RUMAH
RUMAH SEHAT) %
JUMLAH
1 2 3 4 5 6
1 ................... #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
23 #DIV/0!

JUMLAH (PUSK) - - #DIV/0!

MAH SEHAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2014

JUMLAH 0 RUMAH MEMENU

RUMAH YANG RUMAH DIBINA MEMENUHI
RUMAH DIBINA SYARAT (RUMA
BELUM SYARAT
MEMENUHI JUMLAH % JUMLAH % JUMLAHSEHAT)
7
SYARAT 8 9 10 11 12
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 #DIV/0! #DIV/0! -
0.00 -
0.00 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! -
RUMAH MEMENUHI
SYARAT (RUMAH
SEHAT) %
13
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
 PENDUDUK DENGAN AKSES BERKE

PUSKESMAS .............. BULAN :

SUMUR GALI TERLINDUNG

MEMENUHI
SYARAT

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

PENGGUN
NO PUSKESMAS DESA PENDUDUK

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

A
1 2 3 4 5 6 8 9
1 ..............
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

JUMLAH - - - - -
NGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2014

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR
MEMENUHI MEMENUHI
SYARAT SYARAT
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUN

PENGGUN
SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
A

A
10 11 13 14 15 16 17 18 19 20

- - - - - - - - - -
 MEN

IPAAN
JUMLAH

21
SARANA

-
TERMINAL AIR
JUMLAH

SYARAT
PENDUDUK

MEMENUHI

22

-
PENGGUN
A

JUMLAH

23
SARANA

-
UT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

JUMLAH
24 PENDUDUK

-
PENGGUNA

JUMLAH
25

SARANA

-
MATA AIR TERLINDUNG

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
MEMENUHI

26

-
PENGGUN
A

JUMLAH
27

SARANA

-
JUMLAH
28

PENDUDUK

-
PENGGUNA

JUMLAH
29

SARANA

-
JUMLAH
SYARAT
PENAMPUNGAN AIR HUJAN

PENDUDUK
MEMENUHI

30

-
PENGGUN
A
 PENDUDUK YANG
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) MEMILIKI AKSES
MEMENUHI AIR MINUM
SYARAT
PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

PENGGUN

JUMLAH
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

%
A
31 32 33 34 35 36
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

- - - - - #DIV/0!
 PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
TAHUN 2014

PUSKESMAS ......................... BULAN ....................

JUMLAH MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA
NO PUSKESMAS DESA PENYELENGGARA (FISIK, BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
AIR MINUM JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ......................... #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH (PUSK) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2014

1 PUSKESMAS ................. BULAN :

JENIS SARANA JAMBAN
PENDUDUK
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG DENGAN AKSES
SANITASI LAYAK

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK
NO PUSKESMAS DESA

% PENDUDUK

% PENDUDUK
% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH
PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA
SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 ................. ### ### ### ### 0 #DIV/0!
2 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
3 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
4 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
5 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
6 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
7 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
8 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
9 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
10 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
11 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
12 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
13 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
14 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
15 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
16 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
17 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
18 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
19 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
20 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
21 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
22 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
23 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
24 ### ### ### ### 0 #DIV/0!
### ### ### ### 0 #DIV/0!

JUMLAH (PUSK) - - - - - ### - - - - ### - - - - ### - - - - ### - #DIV/0!

 DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
TAHUN 2014

PUSKESMAS .................. BULAN :

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO PUSKESMAS DESA DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 .................. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH (PUSK) 0 0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2014

PUSKESMAS ................... BULAN :

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SARANA TEMPAT-TEMPAT
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM

JUMLAH TTU
NO PUSKESMAS DESA SD SLTP SLTA PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
UMUM

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

BINTANG

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA

NON
SD

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 ................... 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
21 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
22 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
23 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
24 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
25 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH (PUSK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
TAHUN 2014

PUSKESMAS
.................... BULAN :
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR
NO PUSKESMAS DESA TPM MAKANAN MAKANAN
JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL %
JAJANAN JAJANAN
RESTORAN (DAM) RESTORAN (DAM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 .................... 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
22 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
23 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN D

PUSKESMAS ................ BULAN :

JUMLAH TPM DIBINA

JUMLAH TPM

MEMENUHI

RESTORAN

DEPOT AIR
SYARAT

MAKANAN
JAJANAN
TIDAK

MAKAN/
RUMAH

MINUM
BOGA

(DAM)
JASA
NO PUSKESMAS DESA

1 2 3 4 5 6 7 8
1 ................ 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0

JUMLAH (PUSK) 0 0 0 0 0
AAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK

DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE

PERSENTASE
JUMLAH TPM
TPM DIBINA

MEMENUHI

TPM DIUJI
SANITASI

RESTORAN

DEPOT AIR
HIGIENE
SYARAT

MAKANAN
JAJANAN

PETIK
MAKAN/
RUMAH

MINUM
TOTAL

TOTAL
BOGA

(DAM)
JASA
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!