F/II/KB/1 LAPORAN BULANAN KLINIK KB

1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Camat
4. Arsip

NAMA KLINIK KB : RB. KASIH IBU NO. KODE KLINIK KB :

NAMA KECAMATAN : TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE KECAMATAN :

NAMA DESA / KELURAHAN : TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE DESA/ KELURAHAN :

ALAMAT : JL. H. AGUS SALIM NO. 5 BULAN DAN TAHUN :

STATUS DESA / KELURAHAN SIAGA : 1. Ya 2. Tidak September 2015

JENIS KLINIK KB : 1. Rumah Sakit 2. Rumah Sakit Bersalin √ 3.Puskesmas 4. Pustu

STATUS KLINIK KB : 1. Pemerintah 2. Swasta √ 5. Lainnya

NO TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Dokter Praktek Swasta
2 Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH

JUMLAH
PEMBERIAN
METODE PESERTA KB BARU
NO DOKTER BIDAN
KONTRASEPSI KPS DAN KS I/
INFORMED KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL
JAMKES
CONSENT SWASTA SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 0 15 15 0

7 PIL 0 0 11 11 0

JUMLAH 0 0 0 26 26 0

JUMLAH
PESERTA KB BARU
PASCA PERSALINAN/
PASCA KEGUGURAN

(9)

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
METODE JUMLAH JUMLAH
NO
KONTRASEPSI KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK
KLINIK KB TOTAL
SWASTA SWASTA
(1) -2 (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0
3 MOP 0 0
4 KONDOM
5 IMPLANT 0 0 0 0 1 1

6 SUNTIKAN
7 PIL

JUMLAH 0 0 1 1

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH PEMBERIAN PELAYANAN
NO METODE
GANTI KONTRASEPSI ULANG ULANG
KONTRASEPSI
CARA KE KELUARGA PRA S
DAN KS I
DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK
KLINIK KB TOTAL
SWASTA SWASTA

IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT KONDOM SUNTIKAN PIL
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 IUD 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM 0 0 0

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 337 0

7 PIL 0 15 0
##
JUMLAH 0 0
23

III.
 IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
NO. ( unit ) ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip )
(1) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan Laporan Bulanan Klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD KBKabupaten/Kota TANJUNGPINANG, ##
dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat PIMPINAN KLINIK
KB, selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

Hj. NURMAINI AM Keb

NIP…………………………..

F/II/KB
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KLINIK
KB
Tingkat Kab/Kota
NAMA KECAMATAN : - NO. KODE KECAMATAN : - KODE DEPDAGRI KECAMATAN :

NAMA KABUPATEN : KOTA MOJOKERTO NO. KODE KABUPATEN : 35 KODE DEPDAGRI KABUPATEN :

NAMA PROPINSI : JAWA TIMUR NO. KODE PROPINSI : 13 KODE DEPDAGRI PROPINSI :
BULAN : Agustus
TAHUN : 2011

NO. TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah KKB Pemerintah 21 21
2. Jumlah KKB Swasta 7 7
 3. Jumlah Dokter Swasta 5 5
4. Jumlah Bidan Swasta 26 17

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA BARU YANG DILAYANI OLEH

METODE JUMLAH PEMBERIAN JUMLAH PB KPS
NO. DOKTER BIDAN TOTAL
KONTRASEPSI INFORMED PEMERINTAH SWASTA & KSI
CONSENT SWASTA SWASTA

(8) =
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9)
(4+5+
6)
1. IUD 10 26 3 11 11 51 4
2. MOW 0 2 0 7 9 0
3. MOP 0 0 0 0 0 0
4. KONDOM 58 1 7 21 87 0
5. IMPLANT 1 4 0 1 4 9 1
6. SUNTIKAN 89 4 30 39 162 12
7. PIL 43 1 5 18 67 1
JUMLAH 11 22 9 61 93 385 18
2

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A.HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
METODE JUMLAH
NO. KOMPLIKASI
KONTRASEPSI KEGAGALAN KLINIK KB DOKTER SWASTA BIDAN SWASTA TOTAL
BERAT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT
(1 (2) (3) (4) (5 (6) (7 (8) (9) (10) (11)=5+7 (12)=6+8
) ) ) +9 +10
1. IUD 0 0 2 0 1 3
2. MOW 0 0
3. MOP 0 0
4. KONDOM
5. IMPLANT 0 0 4 0 0 4
6. SUNTIKAN
7. PIL
JUMLAH 0 0

B.HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH JUMLAH JUMLAH
JUMLA PEMBERIAN PELAYAN
METODE H KONTRASEPSI AN
N
KONTRASE GANTI ULANG ULANG
O.
PSI CARA KELUARG
KE A PRA S
DAN KS I
DOKTER BIDAN
KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL
SWASTA SWASTA
IU IMPLA IU IMPLA IU IMPLA SUNTI KONDO
IUD IMPLANT PIL
D NT D NT D NT K M
(1 (4 (6 (8 (10)=4 (11)=5 (1
(2) (3) (5 (7) (9 (13 (14 (15)
) ) ) ) +6 +7 2
) ) ) )
+8 +9 )
1. IUD 0 3 0 0 3 3
2. MOW 0 0
3. MOP 0 0
4. KONDOM 0 15 3
5. IMPLANT 0 2 0 1 3 0
6. SUNTIKAN 2 102 38
7. PIL 2 127 33
JUMLAH 4 77

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PERSEDIAAN
IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
NO. ALAT
( unit ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip
KONTRASEP
) )
SI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Sisa Akhir Bulan 341 466 99 1243 7581

Lalu
2. Diterima Bulan Ini 10 958 11 140 1080
3. Dikeluarkan Bulan 35 114 2 228 1039
Ini
4. Sisa Akhir Bulan 316 1314 108 1155 7622
Ini