F/II/KB/11 1.

SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Camat
4. Arsip

LAPORAN BULANAN KLINIK KB

NAMA KLINIK KB : RB. KASIH IBU NO. KODE KLINIK KB :
NAMA KECAMATAN : TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE KECAMATAN :
NAMA DESA / KELURAHAN : TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE DESA/ KELURAHAN :
ALAMAT : JL. H. AGUS SALIM NO. 5 BULAN DAN TAHUN : September 2015
STATUS DESA / KELURAHAN SIAGA : 1. Ya 2. Tidak
JENIS KLINIK KB : 1. Rumah Sakit 2. Rumah Sakit Bersalin √ 3.Puskesmas 4. Pustu 5. Lainnya
STATUS KLINIK KB : 1. Pemerintah 2. Swasta √

NO TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Dokter Praktek Swasta

2 Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH JUMLAH JUMLAH
PEMBERIAN
METODE PESERTA KB BARU PESERTA KB BARU
NO DOKTER BIDAN
KONTRASEPSI KPS DAN KS I/ PASCA PERSALINAN/
INFORMED KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL JAMKES PASCA KEGUGURAN
CONSENT SWASTA SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 0 15 15 0 0

7 PIL 0 0 11 11 0 0

JUMLAH 0 0 0 26 26 0 0

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
METODE JUMLAH JUMLAH
NO
KONTRASEPSI KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK
KLINIK KB TOTAL
SWASTA SWASTA
(1) -2 (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM

5 IMPLANT 0 0 0 0 1 1

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH 0 0 1 1

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK PEMBERIAN PELAYANAN
NO METODE KLINIK KB TOTAL
GANTI SWASTA SWASTA KONTRASEPSI ULANG ULANG
KONTRASEPSI
CARA KE KELUARGA PRA S
IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT KONDOM SUNTIKAN PIL DAN KS I
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 IUD 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0

3 MOP 0 0

4 KONDOM 0 0 0

5 IMPLANT 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 0 337 0

7 PIL 0 15 0
###
JUMLAH 0 0
23

III.
IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
NO. ( unit ) ( lusin ) ( set ) ( vial ) ( strip )
(1) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa Akhir Bulan Lalu

2 Diterima Bulan Ini

3 Dikeluarkan Bulan Ini

4 Sisa Akhir Bulan Ini

Catatan Laporan Bulanan Klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD KBKabupaten/Kota TANJUNGPINANG,###
dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat PIMPINAN KLINIK KB,
selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

Hj. NURMAINI AM Keb

NIP…………………………..