PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI
DI RUANG AROFAH RSU ISLAM KLATEN

DISUSUN OLEH
INDAH BUDI MARTIASTUTI
P2105017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN
2021
 BAB 1
PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostic
dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang.
Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh pasien, karena
nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam
menyikapi nyeri ). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada pasien di berbagai
situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan.
Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar pasien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung
oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.
b. Tujuan
1) Tujuan Umum
Untuk mengetahui karakteristik gambaran asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan nyeri.
2) Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan masalah nyeri
b. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien nyeri
c. Mendeskripsikan perencanaan implementasi sampai evaluasi pasien dengan
masalah nyeri
 BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan emosional (SDKI PPNI, 2016).

Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI PPNI, 2016).

Nyeri merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, persepsi nyeri

seseorangan sangat ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya. Persepsi nyeri
bersifat sangat pribadi dan subjektif. Dapat diartikan suatu rangsangan yang sama dapat
dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu rangsangan yang sama
dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena keadaan emosional yang berbeda.

2. Etiologi
a. Faktor resiko
1. Nyeri akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
b) Menunjukan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Gerakan untuk melindungi
e) Tingkah laku berhati-hati
f) Muka dengan ekspresi nyeri
g) Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)
h) Fokus pada diri sendiri
i) Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses
berpilur)
j) Tingkah laku distraksi
k) Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi pupil)
l) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
m) Perubahan nafsu makan
 2. Nyeri kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan nonverbal
c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
d) Perubahan pola tidur
e) Kelelahan
f) Atrofi yang melibatkan beberapa otot
g) Takut cedera
h) Interaksi dengan orang lain menurun
3. Faktor predisposisi
1) Trauma
a) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan
akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam
atau basa kuat
d) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis
b. Faktor presipitasi
1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi
3. Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis dari nyeri adalah sebagai berikut:
a. Gangguam Tidur (insomnia)
b. Posisi Menghindari Nyeri
c. Gerakan Menghindari Nyeri
d. Berhati-hati pada bagian nyeri
 e. Pikiran tidak terarah
f. Raut wajah kesakitan (meringis,menangis,merintih)
g. Nadi meningkat
h. Pernapasan meningkat
i. Perubahan Nafsu Makan
j. Produksi keringat berlebih

4. Patofisiologi
Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti
pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan
zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri.
akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik, sitokin serta
produk-produk seluler yang lain, seperti metabolit eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain.
Mediator-mediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.

5. Pathways

GANGGUAN
POLA TIDUR
INTOLERANSI
AKTIVITAS
6. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan darah lengkap
b) CT scan
c) MRI
d) EKG
e) Biopsi
7. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Hipertemia
d. Hipertensi
e. Masalah mobilitas syok hipovolemik
8. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a) Penatalaksanaan Medis
Kolaborasi dengan dokter, obat-obatan analgesik, narkotika rute oral atau parenteral
( IM, IV, SC ) untuk mengurangi nyeri secara cepat.
b) Penatalaksanaan Keperawatan
1) Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
3) Beri rasa aman
4) Sentuhan therapeutic
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan
energy antara tubuh dengan lingkungan luar. Orang sakit berarti ada
ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada pasien, diharapkan
ada transfer energy.
5) Akupressure
Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
6) Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,
tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang terang, serta konsentrasi dari
pasien.
7) Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang.
Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola), distraksi audio (mendengar
 musik), distraksi sentuhan massage, memegang mainan), distraksi intelektual
(merangkai puzzle).
8) Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
9) Hipnotis
Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
10) Biofeedback
Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang
respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control volunter terhadap respon.
Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren dengan cara
memasang elektroda pada pelipis.
9. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-
anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur
yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. anak-anak juga mengalami
kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
sedangkan pada lanjut usia, memiliki risiko tinggi mengalami situasi yang
membuat merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.
b. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap
bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan
anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum,
pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespons terhadap nyeri.
c. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu yang
alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup
(introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang.
d. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan
respons nyeri yang menurun.
e. Makna nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi
kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Makna nyeri
mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
f. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat
perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius.
g. Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri mereka sebagai
individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu
peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal
mempresepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai
individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
h. Keletihan
Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi nyeri.
i. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu
berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa
datang.
j. Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka terhadap klien dapat
memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan, bantuan
dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang
dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Wahyudi & Abd.Wahid,
2016).
10. Pengkajian Keperawatan
HARI/TANGGAL :
JAM :
PENGKAJI :
RUANG :
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :
Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1) Keluhan utama
2) Kronologi penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Riwayat Penyakit
Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak.
2) Alergi
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
4) Pengobatan terakhir
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit) RASA AMAN
DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
2) Apakah mengganggu aktifitas?
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
6) Komponen Pengkajian Nyeri JCAHO

P (provoking incident) 1. Faktor pencetus atau penyebab

2. Faktor yang meringankan: teknik atau
keadaan yang dapat menurunkan nyeri
3. Faktor yang memperberat: teknik atau
keadaan yang dapat meningkatkan nyeri
Q (Quality/Quantity) Deskripsi nyeri yang dirasakan seseorang,
karakteristik nyeri.
R (Region/Relief) Regio yang mengalami nyeri, dapat
ditunjukkan dengan gambar.
S (Severity) Kekuatan dari nyeri dengan menggunakan
skala nyeri.
T (Time) Waktu timbul nyeri, periode (durasi) nyeri
dirasakan.
Penatalaksanaan nyeri saat ini Penatalaksanaan yang digunakan untuk
mengontrol nyeri, hasil, dan keefektifan.
Riwayat penatalaksanaan Riwayat penatalaksanaan nyeri, baik
nyeri sebelumnya intervensi medis maupun nonmedis.
Dampak nyeri Perubahan gaya hidup seperti tidur, nutrisi,
dan sebagainya.
Tujuan mengontrol nyeri Harapan tentang tingkat nyeri, toleransi, dan
pemulihan.
d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
 6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?

e. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
f. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
g. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
6) Ada program pembatasan cairan?
h. NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
2) Bagaimana pola pemenuha nutrisi klien? Berapa kali perhari?
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
8) Bagaimana kondisi gigi klien? Jumlah? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan
sistem pencernaan?
i. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi feses:
 1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
3) Apakah ada kesulitan?
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
5) Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Eliminasi Urine
1) Apakah BAK klien teratur?
2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu
dalam miksi?
j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
2) Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
3) Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
7) Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
k. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada?
3) Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
l. PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
 m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi
seksual?
3) Jumlah anak
n. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1) Psikologi
a) Status emosi
b) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
c) Bagaimana suasana hati klien?
d) Bagaimana perasaan klien saat ini
e) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
2) Konsep diri
a) Bagaimana klien memandang dirinya?
b) Hal-hal apa yang disukai klien?
c) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya?
d) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
3) Hubungan sosial
a) Apakah klien mempunyai teman dekat?
b) Siapa yang dipercaya klien?
c) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
d) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
4) Spiritual
a) Apakah klien menganut satu agama?
b) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
c) Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran: GCS:
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda-tanda vital
4) Pertumbuhan fisik: TB, BB, postur tubuh
5) Keadaan kulit: warna, tekstur, kelainan kulit
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
 Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut
2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva
3) Telinga: bentuk, kebesihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
4) Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri?
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,
gigi (Letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau, dahak)
Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP,
nyeri telan

Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selma pernafasan, jenis pernafasan.
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
3) Perkusi: Batas jantung dan paru, Dullness.
4) Palpasi: Simetris, Nyeri tekan, Massa, Pernafasan (kedalaman, kecepatan),
Ictus kordis.
Abdomen
1) Inspeksi: Simetris, contour, warna kulit, vena, ostomy.
2) Auskultasi: Frekuensi dan intensitas peristaltik.
3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/tumor.
4) Palpasi: Tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien.
Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi: Warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis.
2) Palpasi: Teraba penumpukan urine.
Ekstremitas
1) Atas: Kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari–jari.
2) Bawah: Kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari–jari.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
 b. Laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan

11. Diagnosa Keperawatan

Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan yang muncul berhubungan dengan
gangguan rasa nyaman nyeri adalah:
1. Nyeri dan Kenyamanan: Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik
2. Aktivitas dan istirahat: Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain
fisik: mengeluh seering terjaga
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

12. Rencana Keperawatan

Diagnosis Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1. Nyeri akut Tujuan Manajemen nyeri (I.08238)
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24  Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam diharapkan nyeri dapat durasi, frekuensi, kualitas,
berkurang, dengan kriteria intensitas nyeri
hasil:  Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri (L.08066)  Indentifikasi respon nyeri non
1. Meningkatkan rasa verbal
nyaman dan aman  Identifikasi faktor yang
individu memperberat dan memperingan
2. Meningkatkan nyeri
kemampuan  Identifikasi pengetahuan dan
melakukan aktivitas keyakinan tentang nyeri
fisik yang diperlukan  Identifikasi pengaruh budaya
untuk penyembuhan terhadap respon nyeri
3. Mencegah gangguan
 Identifikasi [engaruh nyeri pada
tidur
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis: TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi merdakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan mengunakan analgetik
secara tepat
 Anjurkan teknik nonfarmalogis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
 jika perlu
2. Gangguan Tujuan
pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur (I.09265)
keperawatan selama 3x24 Observasi
jam diharapkan pola tidur  Identifikasi pola aktivitas dan
dapat membaik, dengan tidur
kriteria hasil:  Identifikasi faktor pengganggu
Pola tidur (L.05045) tidur (fisik/psikologis)
1. Keluhan sulit tidur  Identifikasi makanan minuman
menurun yang mengganggu tidur (mis.
2. Keluhan sering terjaga Kopi, teh, alkohol, makan
menurun mendekati waktu tidur, minum
3. Keluhan tidak puas banyak air sebelum tidur)
tidur menurun  Identifikasi obat tidur yang
4. Keluhan istirahat tidak dikonsumsi
cukup menurun  Terapeutik
 Modifikasi lingkungan
(pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
 Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
tidur
 Anjurkan menggunakan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. Psikologis, gaya
 hidup, sering berubah shift kerja)
Anjurkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya
3. Intoleransi Tujuan Manajemen Energi (I.05178)
Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24  Identifikasi gangguan fungsi
jam diharapkan intolerasnsi tubuh yang mengakibatkan
aktivitas dapat membaik, kelelahan
dengan kriteria hasil:  Monitor kelelahan fisik dan
Toleransi Aktivitas emosional
(L.05047) :  Monitor pola dan jam tidur
1. Kemudahan dalam  Monitor lokasi dan
melakukan aktivitas ketidaknyamanan selama
sehari-hari melakukan aktivitas
meningkat Terapeutik
2. Toleransi dalam  Sediakan lingkungan nyaman
menaiki tangga dan rendah stimulus(mis.
meningkat Cahya, suara, kunjungan)
3. Jarak berjalan  Lakukan latihan rentang gerak
meningkat pasif dan/atau aktif
4. Perasaan lemah
 Berikan aktivitas distraksi
menurun
yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Ansietas Tujuan Reduksi ansietas( I.0934)
(D.0080) Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 3x24  Identifikasi saat tingkat
jam diharapkan Ansietas ansietas berubah (missal
Menurun atau hilang, kondisi, waktu, stressor)
dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan
Tingkat Ansietas (L.09093) mengambil keputusan
1. Perilaku gelisah  Monitor tanda-tanda ansietas
menurun (verbal dan non verbal)
2. Perilaku tegang terapeutik:
menurun  Temani pasien untuk
3. Keluhan pusing mengurangi kecemasan, jika
menurun atau tegang memungkinkan
4. Pola tidur membaik  Pahami situasi yang membuat
ansietas
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
edukasi :
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual
mengenal diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
 Latihan teknik relaksasi
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat antisietas,
jika perlu
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Selasa, 1 November 2021

Jam : 11.30 wib

Pengkaji : Indah

Ruang : Arofah

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn.B
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 57 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Pedagang
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Kalikebo
i. No.CM : 547xxxxx
j. Diagnostic medis : Post Laparatomy Colostomy

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny.W
b. Umur : 46 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Kalikebo

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut seperti tertusuk-tusuk
2) Kronologi Penyakit Saat Ini
Pasien merupakan pindahan dari ruang ICU pada tanggal 15 Oktober 2021 dengan
diagnose awal anal fistula. Pasien pindah ke bangsal arofah pada tanggal 27
Oktober 2021 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri terasa tertusuk tusuk,
nyeri terkadang hilang timbul dengan skala nyeri 7, pasien mengatakan sulit tidur
karena nyeri perut. Pasien terpasang Infus RL 20 tpm pada kaki sebelah kanan.
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :E:4M:6V:5
TD : 116/58 mmHg
N : 74 x/menit
S : 36oC
RR : 18x/menit
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri Saat Bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Perut
S:7
T : Hilang Timbul
3) Pengaruh Penyakit Terhadap pasien
Pasien mengatakan sejak mengalami penyakit yang dialaminya saat ini pasien
tidak dapat bekerja memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Pasien tidak dapat
berkumpul dengan keluarga dan saudaranya dirumah. Pasien merasa bosan Ketika
dirumah sakit saat ini yang diharapkan pasien adalah semoga segera diberi
kesembuhan. Dan yang dibutuhkan pasien saat ini adalah dukungan dari keluarga.
4) Yang diharapkan Pasien dari Pelayanan Kesehatan
Pasien mengatakan berharap segera diberi kesembuhan dan dapat berkumpul
dengan keluarganya dirumah. Pasien juga berharap segera dapat kembali bekerja.
Pasien mengatakan akan menjalani prosedur pengobatan pada pelayanan kesehatan
saat ini untuk menuju kesembuhan.
 Riwayat Penyakit Masa lalu
1) Penyakit Masa Anak-anak
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit pada masa kanak-kanak
yang sampai harus dibawa ke rumah sakit
2) Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan
3) Pengalaman Sakit
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit pada bulan oktober yang lalu
dengan penyakit yang sama
4) Pengobatan Terakhir
Pasien mengatakan berobat terakhir pada bulan lalu untuk melakukan terapi
kontrol.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

x x x

Keterangan :
: Laki-laki
 : Perempuan

X : Meninggal
: Pasien
: Garis Perkawinan
: Tinggal Serumah
: Garis Keturunan

Pasien tinggal serumah dengan kedua anaknya istri dan juga ibu mertuanya.
Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga segera memeriksakan ke
pelayanan Kesehatan setempat atau ke dokter.

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1) Rasa Aman dan Nyaman.
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan nyeri di bagian perut. Pasien
dapat beristirahat dan mampu melakukan aktivitas lainnya.
- Selama sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terkadang
Hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri skala 7. Pasien sering terbangun saat
tidur karena menahan rasa nyeri yang dialaminya.
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kiri
S:7
T : Hilang Timbul
2) Aktivitas – Istirahat - Tidur
a. Aktivitas
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas secara mandiri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Mobilisasi √
 Makan dan Minum √
Toileting √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Perlu di bantu Orang Lain
3 : Perlu dibantu Oranglain dan Alat
4 : Tergantung pada orang lain dan Alat

- Selama sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Mobilisasi √
Makan dan Minum √
Toileting √

Pasien mengatakan selama sakit seperti mandi, berpakaian, mobilisasi makan

dan minum memerlukan bantuan orang lain, sedangkan saat toileting pasien
tergantung pada alat
b. Istirahat
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit istirahat dapat berkumpul bersama
keluarganya. Biasanya beristirahat setelah pulang bekerja dengan menonton
televisi. Terkadang istirahat dengan duduk bersama setelah selesai sholat
berjamaah.
- Selama sakit
Pasien mengatakan masih dapat beristirahat, namun tidak seperti beristirahat
dirumah berkumpul bersama keluarga ataupun saudara yang lainnya. Pasien
merasa bosan hanya dapat berbaring ditempat tidur dan harus mendapatkan
perawatan dirumah sakit.
 c. Tidur
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak selama 7-8 jam. Pasien
biasanya tidur pukul 21.30 wib. Dan bangun pukul 04.30 wib untuk
melaksanakan sholat subuh dan juga bersiap untuk bekerja. Pasien tidak pernah
terjaga atau jarang terbangun pada malam hari, pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat tidur.
- Selama sakit
pasien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri
terkadang hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 dan pasien
tidak dapat tidur dengan nyenyak karena sering terbangun pada malam hari
karena menahan nyerinya. Pasien tidur 4-5 jam.
3. Cairan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap hari minum 8-9 gelas perhari saat pagi, Ketika
sarapan pasien juga minum air teh yang telah dibuatkan oleh istrinya.
- Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit lebih sering minum air putih. Pasien minum
air putih kurang lebih 600 ml dalam sehari. Pasien terpasang infus RL 20 tpm
pada kaki sebelah kanan yang berfungsi untuk memenuhi cairan dalam tubuh
pasien.
4. Nutrisi
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan dengan porsi 3 centhong
nasi, pasien menyukai lauk apapun yang dimasak istrinya. Pasien mengatakan
sebelum sakit tidak ada nyeri telan maupun kesulitan dalam mengunyah
makanan.
- Selama sakit
Pasien mengatakan tidak nafsu makan selama sakit pasien hanya menghabiskan
setengah porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Pasien merasa
cemas jika kantung colostomy penuh saat diisi makanan. Saat ini pasien
terpasang sonde.
5. Eliminasi Urine dan Feses
a. Eliminasi Feses
 - Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 3 hari sekali, dengan
karakteristik feses padat dan keras, tidak bercampur darah, warna kecoklatan
dengan bau yang khas. Pasien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
- Selama sakit
Pasien mengatakan kurang nyaman jika berkeinginan untuk BAB, karena
kondisinya saat ini, sehingga harus menggunakan alat bantu.
b. Eliminasi Urine
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu BAK 4-5 kali dalam sehari dengan karakteristik
urine warna jernih kekuningan, tidak bercampur darah dan bau yang khas.
- Selama sakit
Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit mampu BAK 3-4 kali
perhari. Pasien menggunakan alat bantu BAK dengan karakteristik urine warna
kuning pekat tidak bercampur darah.
6. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam bernafas tidak ada bunyi nafas
tambahan. Saat ini pasien tidak menggunakan alat bantu untuk bernafas, tidak
ada alergi terhadap debu dan obat-obatan. Pasien mengatakan tidak mempunyai
Riwayat gangguan pernafasan.
- Selama sakit
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan Oksigen 3 liter, posisi nyaman bagi
pasien saat ini adalah semi fowler. Pasien tidak alergi terhadap debu maupun
obat-obatan.
7. Kardiovaskuler
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak pernah merasa cepat lelah saat beraktivitas, pasien
mengatakan tidak pernah merasakan jantung berdebar ataupun nyeri dada.
- Selama sakit
 Pasien mengatakan lemas, malas untuk melakukan aktivitas tidak pernah
merasakan jantung berdebar ataupun nyeri dada. Pasien mengatakan cemas
dengan kondisinya saat ini. Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung.

8. Personal Hygiene
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan mandi, gosok gisi tanpa bantuan orang lain. Pasien mampu
melakukan secara mandiri pasien mengatakan keramas 2 hari sekali. Pasien
mandi 2 kali sehai pada pagi dan sore hari setelah melakukan aktivitas.
- Selama sakit
pasien mengatakan selama sakit tidak mandi, pasien hanya membasuh badan
menggunakan handuk kecil yang dibantu oleh istrinya.
9. Sex
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam berhubungan seksual. Pasien
merasa nyaman dan tenang Ketika di temani oleh istrinya dan anak-anaknya.
- Selama sakit
Pasien mengatakan ingin selalu ditemani oleh istrinya selama dirawat. Pasien
selalu menceritakan apa yang dirasakannya selama sakit.
10. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikologi
Pasien mengatakan saat dirawat darumah sakit merasa sedih karena penyakit yang
dialaminya saat ini. Pasien merasa khawatir jika suatu saat nanti keluarga
menderita penyakit yang sama dengan yang dialaminya. Pasien merasa menjadi
beban untuk keluarganya karena tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya.
Saat ini pasien hanya mampu berdoa dan berusaha agar segera diberikan
kesembuhan dan dapat bekerja Kembali.
b. Hubungan Sosial
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat menjalin hubungan baik dengan keluarga dan
tetangga sekitar. Pasien selalu berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
- Selama sakit
Pasien mengatakan tidak dapat berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
karena sedang dalam perawatan di rumah sakit.
 c. Spiritual
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan menganut agama islam, pasien menjalankan sholat 5 waktu,
pasien rutin menjalankan sholat subuh dan maghrib secara berjamaah dengan
istri beserta anaknya.
- Selama sakit
Pasien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu sambal tiduran, pasien tidak
mampu melakukan sholat berjamaah dengan keluargany. Saat ini pasien
berkeyakinan bahwa kondisi yang dialaminya saat ini merupakan cobaan dari
allah swt. Dan pasien percaya bahwa allah akan memberikan kesembuhan.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Compos Mentis GCS : E : 4 M : 6 V : 5
2) Kondisi klien secara umum : Lemah
3) Tanda- Tanda Vital
- TD : 116/58 MmHg
- N : 74x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 36oC
4) Pertumbuhan Fisik
TB : 160 cm
BB : 60 Kg
5) Keadaan Kulit
Warna : Sawo matang
Tekstur : Elastis
Kelainan Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
1) Kepala
- Bentuk kepala mesosefal, keadaan kulit cukup bersih dan sedikit beruban
 - Mata bersih, simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, sklera icterus,
konjungtiva anemis, dan fungsi penglihatan baik.
- Telinga simetris antara kanan dan kiri, cukup bersih tidak ada secret, tidak ada
nyeri pada telinga dan fungsi pendengaran baik
- Hitung bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret dan nyeri,
fungsi hidung dan penciuman baik.
- Mulut kemampuan berbicara baik, bentuk bibir simetris gigi cukup rapi dan
cukup bersih tidak ada dahak.
2) Leher
Bentuk normal tidak ada pembesaran tiroid tidak ada limfe nodus, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada nyeri telan.
3) Dada
- Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada retraksi dada.
- Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan
- Perkusi : Bunyi Sonor
- Palpasi : Simetris, tidak ada nyeri tekan.
4) Abdomen
- Inspeksi : Terpasang drain, terdapat Laserasi, Panjang luka kurang lebih
10cm, terdapat luka jahitan post op.
- Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
5) Genetalia, anus dan rectum
Pasien terpasang kateter warna rectum sawo matang tidak ada kelainan pada
genetalia, tidak ada penumpukan urine.
6) Ekstremitas
a) Atas
Jari tangan lengkap, tidak ada kelainan pada jari-jari kesimetrisan gerak
bergerak bebas, tanpa nyeri dan terdapat kontraksi otot, tidak ada yang
mengganggu bergerak.
b) Bawah
 Jari kaki lengkap, tidak ada edema, kekuatan otot normal, bentuk kaki normal,
tidak ada varises, lutut pergelangan kaki dan jari jari normal pasien terpasang
infus Rl 20 tpm pada kaki sebelah kiri.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Nama Pasien : Tn B
Usia : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Lab : 054xxx
Tgl Periksa lab : 26 0ktober 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 10.1 13.2-17.3 g/ dl
Lekosit 12.9 3.8 – 10.6 10^3/ uL
Trombosit 351.2 150.0 – 440.0 10^3/ uL
Hematokrit 30.3 40.0- 52.0 Vol %
Eritrosit 3.45 4.40 – 5.90 10 ^6/uL
Hitung Jenis
Neutrofil 87.5 36.0 – 66.0 %
Limfosit 6.8 25.0 – 40.0 %
Basofil/Monosit 5.7 - %
NLR 12.9 - %
Nilai-nilai MC
MCV 80.7 80.0 – 100.0 U^3
MCH 28.7 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 35.6 32.0 36.0 g/dL
Hemostasis
PT APTT 15.2 10.8 – 16. 4 Detik
Kimia Klinik 29.0 24.0 – 36.115.0 – Detik
50.0
Fungsi Ginjal
Ureum 54.0 15.0 – 50.0 Mg/dL
Creatinin 1.2 0.6 – 1.3 Mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 27 0 - 50 u/L
SGPT 17 0 - 50 m/L

d. Terapi Obat Yang diberikan

- Infus RL 20 tpm
 - Infus NaCL 20 tpm
- Aminofusin 45 tpm
- Inj. Cefoprazon 2x1 gr
- Omeprazole 2x1 gr
- Tramadol 2x1 gr
- Tamoliv 1x1 gr
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Ketorolac 1x1 mg

e. Analisa Data

DATA DIAGNOSA ETIOLOGI

Ds : - pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera Fisik
nyeri bagian operasi
laparatomi, nyeri seperti di
tusuk-tusuk, skala nyeri 7
nyeri bagian perut
Do : - Pasien tampak
meringis Kesakitan
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak lemas.
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut
S:7
T : Hilang Timbul
TD : 116/ 58mg
N : 74x/menit
S : 36 c
RR : 22 x/menit

Ds : Pasien mengatakan Intoleransi Aktivitas Kelemahan

 takut untuk melakukan
aktivitas.
Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan
kondisinya saat ini
Do : - Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
terbaring di tempat
tidur
- Pasien tampak
lemah
Ds: Pasien mengatakan Gangguan Pola Tidur Hambatan Lingkungan
sulit tidur karena nyeri
yang dirasakan sangat
mengganggu
- Pasien mengatakan
kurang puas untuk
tidur
- Pasien mengatakan
hanya tidur 4-5 jam
dalam sehari
DO : Pasien tampak
mengantuk
- Mata tampak sayu
- Terdapat kantung
mata

f. Prioritas Masalah
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisik
2) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
3) Gangguan Pola tidur berhubungan dengan Hambatan Lingkungan
g. Intervensi Keperawatan

No Tujuan Dan kriteria Hasil Intervensi

.
1. Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
3x24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat karakteristik, skala
teratasi dengan kriteria Hasil : durasi dan intensitas
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas nyeri.
meningkat 2. Identifikasi respon
b. Keluhan nyeri menurun nyeri
c. Meringis menurun 3. Kontrol lingkungan
d. Sikap protektif menurun yang memperberat rasa
e. Gelisah menurun nyeri
4. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Mengidentifikasi
3x24 jam diharapkan toleransi aktivitas dapat lokasi
meningkat dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
a. Kemudahan dalam melakukan aktivitas selama melakukan
sehari-hari meningkat. aktivitas.
b. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat 2. Sediakan lingkungan
c. Perasaan lemah menurun nyaman
d. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 3. Lakukan Latihan gerak
e. Keluhan lelah menurun rentang pasif atau aktif
4. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap

3. Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi factor

3x24 jam diharapkan masalah keperawatan dapat pengganggu tidur
teratasi dengan kriteria hasil; 2. Lakukan prosedur
a. Keluhan sulit tidur menurun untuk meningkatkan
 b. Keluhan sering terjaga menurun kenyamanan
c. Keluhan tidak puas tidur menurun 3. Ajarkan tehnik
d. Keluhan istirahat tidak cukup menurun relaksasi
4. Anjurkan menepati
kebiasaan tidur

h. Implementasi Keperawatan

Hari/ tgl Jam No.dx Tindakan Hasil Respon TTD

Selasa, 10.00 1 Mengobservasi ttv S: pasien mengatakan nyeri Indah

2/11/202 2 dan KU bagian perut
1 3 O : pasien tampak merintih
dan tampak lemas
TD : 116/38mmhg
N : 74x/menit
S : 36C
RR : 24x/menit
10.05 1 Mengobservasi S: pasien mengatakan nyeri Indah
lokasi karakteristik bagian perut, nyeri saat
skala durasi, digerakkan, nyeri seperti
intensitas nyeri ditusuk-tusuk nyeri skala 7
O : Pasien tampak gelisah dan
cemas menahan nyeri
Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Perut
S : skala 7
T : Hilang timbul

10.12 2 Mengidentifikasi S: pasien mengatakan tidak Indah

lokasi nyaman saat bergerak
 ketidaknyamanan - Pasien mengatakan
selama melakukan merasakan sakit saat
aktivitas bergerak
O: pasien tampak terbaring
-pasien tampak lemah.

10.15 3 Mengidentifikasi S: pasien mengatakan Indah

kebiasaan tidur semalam tidak bisa tidur
pasien - Pasien mengatakan
semalam tidur 3-4 jam dan
sering terbangun
O : Pasien tampak mengantuk
Mata tampak sayu dan
terdapat kantung mata.

1 Observasi ku dan S: Pasien mengatakan masih Indah

Rabu, 10.00 2 ttv merasakan lemas
3/11/202 3 O : pasien tampak pucat dan
1 lemah
TTV :
TD : 138/112 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,5c
RR : 22x/menit

10.10 1 Mengkaji Nyeri S: pasien mengatakan masih Indah

pasien merasakan nyeri bagian perut,
nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk nyeri dirasakan
saat bergerak, nyeri bagian
perut, nyeri saat ini skala 6
O: pasien tampak memegangi
area nyeri
- Pasien tampak meringis
 menahan nyeri
Pengkajian nyeri:
P : nyeri saat digerakkan
Q: nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri bagian perut
S: skala nyeri 6
T: Hilang timbul

10.30 1 Pemberian Obat S: pasien bersedia diberikan Indah

2 melalui IV Obat injeksi
3 a. Tramadol 2x1 O : obat masuk sesuai nama
gr pasien, benar rute, benar
b. Cefoperazone waktu, benar dosis, benar
2x1 gr obat
c. Omeprazole 2x1

21.00 1 Pemberian Obat: S: pasien mengatakan Indah

2 a. Ketorolac bersedia untuk diberikan obat
Kamis, 3 b. Aminofusin O:
4/11/202 Pasien Tn.B
1 Nama Obat dan dosis :
a. Ketorolac 1amp/8jam
b. Aminofusin 45 tpm
Waktu :
3x1 (per 8jam)
Rute : Intravena

05.00 1 Kaji Nyeri S: Pasien mengatakan nyeri Indah

sudah berkurang
dibandingkan hari
sebelumnya, nyeri dirasakan
bagian perut, nyeri skala 5,
 nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri saat digerakkan
O : Pasien tampak lemah
menahan nyeri
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
Pengkajian nyeri:
P : Nyeri saat digerakkan
Q : nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri bagian Perut
S : skala Nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul

05.10 2 Menganjurkan S: Pasien mengatakan Indah

melakukan latihan bersedia melakukan gerakan
gerakan aktif aktif/ pasif
ataupun pasif O : pasien tampak
mendemonstrasikan gerakan
pasif/aktif dengan miring
kanan dan kiri
- Pasien tampak kooperatif

S : Pasien mengatakan
05. 3 Lakukan prosedur semalam sudah bisa tidur Indah
20 meningkatkan - Pasien mengatakan tidur
kenyamanan pasien 5-6 jam semalam
waktu tidur O : pasien tampak lebih
segar
Posisi pasien semi fowler
Mata pasien tampak segar.

i. Evaluasi
Hari / Tgl Jam No.dx Evaluasi Paraf
Selasa, 10.00 1 S : pasien mengatakan nyeri bagian Indah
2/11/2021
perut, nyeri saat digerakkan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk nyeri skala 7
O : Pasien tampak gelisah dan cemas
menahan nyeri, pasien tampak meringis
dan gelisah
Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti tertusuk- tusuk
R : Perut
S : skala 7
T : Hilang timbul
TD : 116/38mmhg
N : 74x/menit
S : 36C
RR : 24x/menit
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
skala durasi dan intensitas nyeri.
 Identifikasi respon nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

10.15 2 S : Pasien Mengatakan tidak nyaman Indah

saat bergerak
Pasien mengatakan merasakan sakit
saat bergerak
O : pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menahan
sakitnya
- Pasien tampak lemah
 A: masalah gangguan intoleransi
aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi lokasi
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
- Sediakan lingkungan nyaman
- Lakukan Latihan gerak rentang
pasif atau aktif
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

10.30 3 Indah
S : - Pasien mengatakan semalam tidak
bisa tidur
- Pasien mengatakan semalam tidur
3-4 jam dan sering terbangun
O : - Pasien tampak mengantuk
Mata tampak sayu dan terdapat kantung
mata.
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi factor pengganggu
tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Ajarkan tehnik relaksasi
- Anjurkan menepati kebiasaan
tidur

Rabu,3/11/202 10.00 1 S: pasien mengatakan masih merasakan Indah

1 wib
nyeri bagian perut, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk nyeri dirasakan
saat bergerak, nyeri bagian perut, nyeri
 saat ini skala 6

O: pasien tampak memegangi area nyeri

- Pasien tampak meringis menahan

nyeri

Pengkajian nyeri:

P : nyeri saat digerakkan

Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri bagian perut

S: skala nyeri 6

T: Hilang timbul

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

 Identifikasi lokasi, karakteristik,

skala durasi dan intensitas nyeri.

 Identifikasi respon nyeri

 Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Kolaborasi pemberian analgetik

10.30 2 Indah
S: Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan posisinya saat ini

- Pasien mengatakan bosan

terbaring di tempat tidur
O : Pasien tampak lemah
- Posisi pasien saat ini semi
fowler
 - Pasien tampak terbaring di
tempat tidur
A : Masalah intoleransi Aktivitas
teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi lokasi
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
- Sediakan lingkungan nyaman
- Lakukan Latihan gerak rentang
pasif atau aktif
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

S : Pasien mengatakan semalam sudah

bisa tidur namun masih sering
10.40 3 terbangun Indah
- Pasien mengatakan tidur selama
3- 4jam
O : Pasien tampak lemas
- Pasien tampak sayu
- Masih terdapat kantung mata
A: masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi factor pengganggu
tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Ajarkan tehnik relaksasi
- Anjurkan menepati kebiasaan
tidur
Kamis, 05.00 1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah Indah
4/11/2021
berkurang dibandingkan hari
sebelumnya, nyeri dirasakan bagian
perut, nyeri skala 5, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri saat digerakkan
O : Pasien tampak lemah menahan nyeri
- Pasien tampak meringis
dan gelisah
Pengkajian nyeri:
P : Nyeri saat digerakkan
Q : nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri bagian Perut
S : skala Nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
A : Masalah Nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

05.30 2
S: Pasien mengatakan sudah mampu
melakukan gerakan aktif/ pasif
- Pasien mendemonstrasikan gerakan
pasif/aktif dengan miring kanan
dan kiri
O :Pasien kooperatif
_ pasien sudah mampu miring kanan
kiri dengan bantuan istrinya
A : Masalah intoleransi aktivitas
teratasi
P : Intervensi dihentikan

05.40 3 S : Pasien mengatakan semalam sudah

bisa tidur
- Pasien mengatakan tidur 5-6 jam
 semalam
O : pasien tampak lebih segar
- Posisi pasien semi fowler
- Mata pasien tampak segar.
A : Masalah gangguan pola tidur
teratasi
P : Intervensi dihentikan