PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

WILAYAH KEC. CIKATOMAS
SEKOLAH DASAR NEGERI MANDLAWANGI
Kp. Parunggolong Desa Lengkongbarang Kec. Cikatomas Tasikmalaya 46193

NSS : 1 0 1 0 2 1 2 1 8 0 1 5
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 012 /SD.15/ VI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Mandalawangi, Kecamatan Cikatomasn
Kabupaten Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Al Kasya Pradana Putra

Induk Siswa : 192001001
NISN : -
Kelas : III (tiga)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cikembang Ds. Lengkongbarang Kec. Cikatomas-Tasikmalaya

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : HENDRI SUANDI
Pekerjaan : Wiraswasta

telah mengajukan pindah ke SDN 019 Pandau Jaya Kecamatan Siak Hulu Kabupaten Kampar Provinsi Riau
dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri Mandalawangi

DEDE MULYATI, S.Pd.

NIP. 19691010 200501 2 011

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP