SURAT KUASA PENGAMBILAN KKS DAN PIN SERTA TRANSAKSI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :
NIK :
Untuk Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikn persetujuan dan kuasa kepada :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :
NIK :
Hubungan Keluarga :
Untuk selanjutnya disebut penerima kuasa

……………………………………………………KHUSUS……………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan kewenangan yang
berkaitan dengan hal sebagai berikut :
1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera ( KKS ),PIN dan bukti tabungan atas nama PEMBERI
KUASA
2. Melakukan pencairan dana program bantuan social melalui pemindahbukuan,dan/atau penarikan tunai atas
seluruh atau sebagian dana dalam rekening PEMBERI KUASA

PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan BNI dari
segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbulsehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana dimaksud dalam surat kuasa ini

Surat kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini pada
satu kali tahap penyaluran oleh PENERIMA KUASA
Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi.

Jombang, 10 Agustus 2017

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

( ) ( )

Mengetahui,
( Pendamping dari Dinsos setempat / Kemensos )

SYEKH UDDIN MUBAROK SPd.I