FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Preceptee : Ns. Naila

NIM : 20214663047
Ruangan :-
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2021 Jam : 14:00

IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. P

Umur : 42 tahun
No. Register : XXX
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Kesatrian I
Tanggal MRS :-
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik

STATUS KESEHATAN
Keluhan utama saat Masuk RS :
Klien mengatakan bahwa ia mengeluh sesak napas

Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengatakan bahwa ia merasa sesak dan kesulitan untuk bernapas, klien mengatakan
sesak dibagian dada kiri dan kanan, klien mengatakan sesaknya akan berkurang bila dirinya
beristirahat dengan posisi setengah tidur dan sesak akan timbul bila dirinya beraktivitas,klien
mengatakan sesak yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya.
Riwayat kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang :
Klien mengatakan pada tanggal 13 oktober 2021 pukul 11:00 mengalami sesak napas
kemudian keluarga membawa klien ke Rumah Sakit. Klien mengatakan pada kedua kaki
dan tangan klien terjadi pembengkakan, kedua tangan dan kaki klien tampak bengkak,
perut klien juga membengkak sejak > 1 bulan yang lalu, klien mengatakan nyeri pada
bagian perut, skala nyeri 4 yang dirasakan hilang timbul, klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk – tusuk, nyeri yang dirasakan berdurasi 5-10 menit, klien mengatakan nyeri saat
berbaring terlentang dan akan berkurang bila diberi obat analgetik dan diberi posisi yang
nyaman, klien tampak meringis, klien sulit beraktifitas, klien tampak gelisah dan cemas,
klien mengatakan jarang kontrol ke rumah sakit, klien juga mengatakan bahwa ia masih
bingung dengan diet cairan.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu :

Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dan dirawat karena penyakit ginjal juga
pada tahun 2020. klien tidak pernah rutin kontrol ke rumah sakit untuk mengecek
kesehatannya, klien tidak ada riwayat kecelakaan sebelumnya, klien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi, klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan oabt
– obatan.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga :
.................................................................Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak memiliki riw
atau menurun
4. Genogram
 42

5. Vital Signs:
Kesadaran /GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 120/100 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 37.5 ºC
Nadi : 98 x/menit
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 185 cm

POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif:
Klien mengatakan bahwa sehat adalah ketika ia bisa melakukan semua hal tanpa bantuan
orang lain dan ketika ia merasa badannya tidak sakit lagi. Klien mengatakan bahwa jika
ia sakit ia langsung berobat ke rumah sakit
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang

Kesadaran composmetis
Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi– Metabolik
Data Subyektif:
 ...................................................................SMRS : Saat dirumah klien makan 3 kali sehari, dengan menu
seperti ayam, ikan, tempe dengan porsi makan yang dihabiskan. Klien mengatakan
sebelum sakit minum sehari 1.500 ml, terkadang kalau pagi klien juga meminum kopi
................................................................MRS : Saat ini nafsu makan klien berkurang menjadi 1-2 kali seh
dihabiskan setengah, dengan menu nasi sayur – sayuran, lauk seperti ikan dan ayam.
Klien mengatakan malas minum air mineral dirumah sakit, klien biasa minum teh di
rumah sakit pada pagi hari ±200 cc dan air mineral ±300 cc, klien mendapatkan cairan
infus Nacl 0.9% 20 tpm atau setara dengan 1000 cc/hari. Jumlah urine klien 400 cc/hari,
klien terpasang infus pada tangan.
Input perhari
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I : turgor kulit baik, distensi vena jugularis,

P:-
P:-
A : Terdengar suara napas tambahan
Masalah Keperawatan
Hipervolemia

3. Pola Eliminasi Alvi &Uri

Data Subyektif:
.................................................................SMRS : Klien mengatakan BAB dan BAK teratur dengan frekue
sehari dengan konsistensi lunak dan berbau khas, BAK 4 kali dalam sehari sebanyak
1500 cc berwarna agak kekuningan, klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki kesulitan
dalam BAB maupun BAK
.................................................................MRS : Klien mengatakan sudah 2 hari belum BAB dan BAK kli
dengan jumlah ± 400 cc/hari, klien mengalami penurunan haluaran urine. Urine berwarna
kuning keruh dengan bau khas

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I : distensi kandung kemih

P:-
P : tidak ada nyeri tekan abdomen dan kandung kemih
A:-
Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Aktifitas
Data Subyektif:
SMRS : klien mengatakan bahwa ia tidak bisa beraktivitas banyak karena sesak napas
yang dialaminya, juga karena kakinya yang mulai membengkak sehingga agak susah jika
dibuat berjalan. Klien mengatakan sesaknya akan timbul jika ia beraktivitas terlalu berat.
Ia merasa sangat lemah
MRS : Klien mengatakan bahwa ia hanya bisa melakukan semua aktivitasnya ditempat
tidur. Semua kebutuhannya dibantu oleh istri maupun anaknya.
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I : terlihat lemas, lemah, dispneu

P:-
P:-
A:-
Masalah Keperawatan :
 Intoleransi Aktivitas
5. Pola Istirahat Tidur
Data Subyektif:
SMRS : Klien mengatakan saat dirumah ia tidur pada pukul 22: 00 – 05:00. Klien
mengatakan bahwa kualitas tidurnya sangat baik (nyenyak) karena sudah terlalu lelah
akibat pekerjaannya
MRS : Klien mengatakan bahwa ia sering tidur dan hanya melakukan aktivitas ditempat
tidurnya
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I:-
P:-
P:-
A:-
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

6. Pola Persepsi kognitif

Data Subyektif:
SMRS : Klien mengatakan menggunakan kaca mata jika akan membaca. Klien tidak
mengalami masalah dalam pendegarannya dan mampu membaca dengan baik
MRS : Klien tidak mengalami masalah dalam pendengaran dan juga penglihatannya
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

I : keadaan komposmentis
P:-
P :-
A :-

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri

Pola persepsi
Klien mengatakan persepsi pasien terhadap penyakit yang diderita ingin cepat sembuh
dan persepsi pasien terhadap kesehatannya mudah- mudahan cepat sembuh karena tidak
ingin merepotkan anak dan istrinya.
Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan ingin bisa beraktivitas normal seperti sebelum sakit
b. Harga diri
Klien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan aktivitas sehari hari secara
mandiri dan tidak merepotkan orang lain

c. Ideal diri
Klien ingin segera sembuh dan ingin segera beraktivitas normal lagi

d. Peran diri
Dalam keluarga klien berperan sebagai seorang ayah atau suami yang dekat dengan
keluarganya
e. Identitas diri

Klien terlahir sebagai seorang laki – laki dan tidak pernah menyesal terlahir sebagai
seorang laki – laki. Klien mampu menerima kondisi yang ia alami
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

...................................................................Klien memiliki hubungan baik dengan keluarganya maupun de
lingkungan tempat tinggalnya
Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
................................................................Klien mengatakan selama ini ia sudah menjalani perannya sebaga
baik untuk keluarganya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola Reproduksi Seksual

Data Subyektif:
Klien mengatakan tidak memiliki masalah terkait reproduksinya. Klien memiliki 1 anak
perempuan. Klien sudah lama menikah

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress

...............................................................Klien mengatakan jika ia stress ia akan berbagi cerita dengan istri
tuhannya
Sumber pendukung
Istri dan kedua anak perempuannya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan bahwa sakit yang sedang dialaminya adakah takdir dari allah. Ia selalu
berdoa agar diberi kesembuhan
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan . Lab Hasil Nilai Normal

15 Hemoglobin L 8.2 14.0 – 18.0
Oktober Eritrosit L 2.7 4.50 – 6.00
2021 Leukosit H 16.00 4.00 – 12.00
Hematocrit L 23.4 40.0 – 48.0
Trombosit 253 150 – 450
MCV 86.2 82.0 – 96.0
MCH 30.1 27.0 – 31.0
MCHC 35.0 32.0 – 37.0
Neutrophil H 89.7 50 – 70
Limfosit L 4.3 20.0 – 40.0
Monosit 6.0 2.0 – 8.0
Ureum H 127 10 – 40
Kreatinin HH 1,67 0.67 – 1.50
 Kalium 4.39 3.5 – 5.1
Natrium L 134.3 136 – 146
Klorida darah 103.1 96 – 106

2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Laju Glomerular/ GFR
GFR = (140-umur) x KgBB / (72 x serum kreatinin)
= (140 – 42) x 60 kg / (72 x 1,67 mg/dL)
= 48,90

3. Terapi dan Diet.

Terpasang oksigen 3 liter
Amlodipin 10 mg/24 jam
Calos 3x1 tab
Clonidine 3x 0,30 mg
Furosemide 40 mg/8 jam

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1 Pola napas tidak efektif

2 Hipervolemia
3 Nyeri Akut
4 Intoleransi Aktivitas

Surabaya, 15 oktober 2021

Preceptee

( Naila )
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.P No. Register : XXX

Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : GGK

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Depresi pusat pernapasan Pola napas tidak efektif
- Klien mengatakan bahwa
ia merasa sesak napas
- Klien mengatakan bahwa
ia kesulitan bernapas jika
tidur terlentang

DO :
- RR : 28 x/menit
- Terlihat menggunakan
otot bantu pernapasan
- Terlihat fase ekspirasi
memanjang
- Pola napas tidak abnormal
(Takipnea)

DS : Gangguan mekanisme regulasi Hipervolemia

- Klien mengatakan bahwa
ia kesulitan untuk
bernapas apalagi jika posisi
tidur terlentang

DO :
- Pembengkakan pada
tangan dan kaki
- Distensi vena jugularis
- Terdapat suara napas
tambahan
- Urine 400 cc per hari
- Balance cairan positif

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

- Klien mengeluh nyeri
P:
Q : seperti ditusuk - tusuk
R : Pada abdomen
S:4
T : 5-10 menit, hilang
timbul

DO :
- Tampak meringis
- Terlihat gelisah
- Nafsu makan berubah
- TD : 120/100 mmHg
- RR : 28 x/menit

DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi Aktivitas

 - Klien mengeluh cepat lelah suplai dan kebutuhan oksigen
dan lemah
- Klien mengeluh sesak
napas setelah beraktivitas
berat

DO :
- RR : 28x/menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P No. Register : XXX
Umur : 42 Tahun Diagnosa Medis : GGK
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan
2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P No. Register : XXX

Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : GGK

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan - Dispenea menurun Manajemen Jalan Napas - Untuk memantau
berhubungan dengan tindakan keperawatan - Penggunaan otot Observasi frekuensi, irama,
depresi pusat pernapasan 1x2 jam diharapkan bantu menurun - Monitor pola napas kedalaman dan upaya
pola napas membaik - Pemanjangan fase (frekuensi, kedalaman, napas klien
ekspirasi menurun usaha napas) - Untuk memantau
- Frekuensi napas - Monitor bunyi napas apakah klien memiliki
membaik tambahan (misalnya bunyi napas tambahan
- Kedalaman napas gurgling, mengi, wheezing, - Untuk memantau
membaik rokhi kering) kemampuan batuk
Terapiutik efektif klien
- Posisikan semi fowler atau - Agar memudahkan klien
fowler dalam bernapas
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

2. Hipervolemia Setelah dilakukan - Asupan cairan Manajemen Hiperglikemia - Agar mengetahui

berhubungan dengan tindakan keperawatan meningkat Observasi penyebab utama dari
 gangguan mekanisme 1x12 jam diharapkan - Haluaran urin - Identifikasi kemungkinan kelebihan cairan
regulasi keseimbangan cairan meningkat penyebab hiperglikemia - Agar mengetahui hal –
meningkat - Kelembapan - Monitor tanda dan gejala hal atau keadaan yang
membran mukosa hiperglikemia menjadi penyebab
meningkat - Monitor intake dan output kebutuhan insulin
- Edema menurun cairan meningkat
- Dehidrasi menurun - Monitor keton urin, kadar - Untuk memantau kadar
- Tekanan darah analisa gas darah, gula darah klien
membaik elektrolit, tekanan darah - Untuk memantau
- Denyut nadi radial ortostatik dan frekuensi keluaran dan masukan
membaik nadi cairan
- Tekanan arteri rata Terapiutik
– rata membaik - Berikan asupan cairan oral
- Membran mukosa - Konsultasi dengan medis
membaik jika tanda dan gejala
- Mata cekung hiperglikemia tetap ada
membaik atau memburuk
- Turgor kulit Edukasi
membaik - Anjurkan kepatuhan diet
dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine
3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - Keluhan nyeri Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui lokasi,
dengan agen pencedera tindakan keperawatan menurun Observasi skala, dan keyakinan klien
fisiologis 1x6 jam diharapkan - Meringis menurun - Identifikasi lokasi, terhadap nyeri yang
tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
- Sikap protektif terjadi
menurun frekuensi, kualitas, intensitas - Untuk mengurangi rasa
- Gelisah menurun nyeri nyeri yang menyerang
- Kesulitan tidur - Identifikasi skala nyeri klien
- Identifikasi respon nyeri non - Agar klien dapat
 menurun verbal meredakan nyeri secara
- Monitor efek samping mandiri, saat tidak ada
penggunaan analgetik perawat
- Agar nyeri berkurang,
Terapiutik atau hilang
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi napas dalam)
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Frekuensi nadi Manajemen Energi - Agar mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan meningkat Observasi penyebab dari
ketidakseimbangan 1x6 jam diharapkan - Keluhan lemah - Identifikasi gangguan kelelahan
antara suplai dan toleransi aktivitas menurun fungsi tubuh yang - Untuk mengetahui hal –
kebutuhan oksigen meningkat - Dispnea saat mengakibatkan kelelahan hal yang menyebabkan
 aktivitas menurun - Monitor kelelahan fisik kelelahan fisik dan
- Dispnea setelah dan emosional emosional
aktivitas menurun - Monitor pola jam tidur - Agar dapat memantau
- Monitor lokasi dan kebiasaan tidur pasien
ketidaknyamanan selama - Untuk megtahui lokasi
melakukan aktivitas dan bagian – bagian
Terapiutik yang menyebabkan
- Sediakan lingkungan ketidaknymanan
nyaman dan rendah - Agar pasien merasa
stimulus nyaman saat
- Lakukan latihan rentang beraktivitas
gerak pasif atau aktif - Agar otot pasien terlatih
- Berikan aktivitas distraksi - Agar pasien tidak
yang menegangkan mengalami kekakuan
- Fasilitasi duduk di sisi sendi
tempat tidur, jika tidak - Agar pasien bisa
dapat berpindah atau berlatih dengan
berjalan melakukan pergerakan
Edukasi ditempat yang nyaman
- Anjurkan tirah baring - Agar keluhan kelelahan
- Anjurkan melakukan pasien menurun
aktivitas secara bertahap - Agar otot – otot pasien
- Ajarkan strategi koping kembali terlatih
untuk mengurangi - Agar tidak terjadi hal –
kelelahan hal yang tidak
Kolaborasi diinginkan
- Kolaborasi dengan ahli - Agar pikiran pasien
gizi tentang cara lebih rileks sehingga
meningkatkan asupan mengurangi kelelahan
makanan - Agar keluhan kelelahan
pasien menurun
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. R No. Register : XXX

Umur : 42 Tahun Diagnosa Medis : GGK

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

15 Oktober 2021 Diagnosa 1

- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, rokhi kering)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Diagnosa 2
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine
Diagnosa 3
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi napas dalam)
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Diagnosa 4
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menegangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
16 Oktober 2021 Diagnosa 1
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, rokhi kering)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Diagnosa 2
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine
Diagnosa 3
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi napas dalam)
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 - Kolaborasi pemberian analgetik

Diagnosa 4
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menegangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
17 Oktober 2021 Diagnosa 1
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, rokhi kering)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
Diagnosa 2
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
Diagnosa 3
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi napas dalam)
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Diagnosa 4
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menegangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn.P No. Register : XXX

Umur : 42 Tahun Diagnosa Medis : GGK

TGL / DIAGNOSE EVALUASI

JAM KEPERAWATAN
15 Oktober Pola nafas tidak efektif S:
2021 berhubungan dengan depresi - Klien mengatakan bahwa ia merasa sesak napas
pusat pernapasan - Klien mengatakan bahwa ia kesulitan bernapas
jika tidur terlentang

O:
- RR : 28 x/menit
- Terlihat menggunakan otot bantu pernapasan
- Terlihat fase ekspirasi memanjang
- Pola napas tidak abnormal (Takipnea)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, rokhi kering)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Hipervolemia berhubungan S : Klien mengatakan bahwa ia kesulitan untuk
dengan gangguan mekanisme bernapas apalagi jika posisi tidur terlentang
regulasi O:
- Pembengkakan pada tangan dan kaki
- Distensi vena jugularis
- Terdapat suara napas tambahan
- Urine 400 cc per hari
- Balance cairan positif

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,

Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urine
S : Klien mengeluh nyeri
P:
Q : seperti ditusuk - tusuk
R : Pada abdomen
S:4
T : 5-10 menit, hilang timbul
O:
- Tampak meringis
- Terlihat gelisah
- Nafsu makan berubah
- TD : 120/100 mmHg
- RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi napas dalam)
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetik
S:
- Klien mengeluh cepat lelah dan lemah
- Klien mengeluh sesak napas setelah beraktivitas
berat
O : RR : 28x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menegangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
16 Oktober Pola nafas tidak efektif S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
2021 berhubungan dengan depresi jika ia dalam posisi fowler atau semi fowler
pusat pernapasan O : RR : 26 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, rokhi kering)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Hipervolemia berhubungan S : Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
dengan gangguan mekanisme jika dalam posisi fowler atau semi fowler
regulasi O:
- Pembengkakan pada tangan dan kaki
- Distensi vena jugularis masih terlihat
- Terdapat suara napas tambahan
- Urine 400 cc per hari
- Balance cairan positif

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan

Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
frekuensi nadi
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urine
S :Klien mengeluh nyeri
P:
Q : seperti ditusuk - tusuk
R : Pada abdomen
S:3
T : 5-7 menit, hilang timbul
O:
- Tampak sedikit meringis
- Gelisah mulai berkurang
- Nafsu makan masih berubah
- TD : 130/100 mmHg
- RR : 26 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi napas dalam)
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetik
S : Klien masih mengeluh cepat lelah dan lemah
O : RR : 26x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menegangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
 kelelahan
17 Oktober Pola nafas tidak efektif S : Klien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi
2021 berhubungan dengan depresi O : RR : 24 x/menit
pusat pernapasan A : Masalah teratasi
P : Inntervensi dihentikan
Hipervolemia berhubungan S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
dengan gangguan mekanisme O:
regulasi - Pembengkakan pada tangan dan kaki
- Distensi vena jugularis
- Urine 400 cc per hari
- Balance cairan positif

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
Nyeri akut berhubungan S :Klien mengeluh nyeri
dengan agen pencedera P:
fisiologis Q : seperti ditusuk - tusuk
R : Pada abdomen
S:1
T : 5 menit, hilang timbul

DO :
- Tampak sedikit meringis
- Nafsu makan berubah
- TD : 120/90 mmHg

RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi napas dalam)
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Intoleransi aktivitas S : Klien masih mengeluh cepat lelah dan lemah

berhubungan dengan O : RR : 24x/menit
ketidakseimbangan antara A : Masalah teratasi sebagian
suplai dan kebutuhan oksigen
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menegangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap