LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“Gagal Ginjal Kronis”

Oleh :
Naila Rahmatika
20214663047

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021
1.1 Definisi
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001). Gagal Ginjal
Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan
irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju
filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan
berat (Mansjoer, 2017).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal
yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh
gagal untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun
elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).
2.1 Etiologi
Menurut Sylvia Anderson (2006) klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik
adalah sebagai berikut:
a. Penyakit infeksi tubulointerstitial
Pielonefritis kronik atau refluks nefropati pielonefritis kronik
adalah infeksi pada ginjal itu sendiri, dapatterjadi akibat infeksi berulang,
dan biasanya dijumpai pada penderita batu. Gejala – gejala umum
seperti demam, menggigil, nyeri pinggang, dan disuria. Atau
memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi juga
menimbulkan hipertensi dan gagal ginjal (Elizabeth, 2000).
b. Penyakit peradangan : Glomerulonefritis
Glomerulonefritis akut adalah peradangan glomerulus secara
mendadak. Peradangan akut glomerulus terjadi akibat peradangan
komplek antigen dan antibodi di kapiler – kapiler glomerulus.
Komplek biasanya terbentuk 7 – 10 hari setelah infeksi faring atau
kulit oleh Streptococcus (glomerulonefritis pascastreptococcus) tetapi
dapat timbul setelah infeksi lain (Elizabeth, 2000). Glomerulonefritis
kronik adalah peradangan yang lama dari sel – sel glomerulus.
Kelainan ini dapat terjadi akibat glomerulonefritis akut yang tidak
membaik atau timbul secara spontan. Glomerulonefritis kronik sering
timbul beberapa tahun setelah cidera dan peradangan glomerulussub
klinis yang disertai oleh hematuria (darah dalam urin) dan proteinuria (
protein dalam urin ) ringan, yang sering menjadi penyebab adalah
diabetes mellitus dan hipertensi kronik. Hasil akhir dari peradangan
adalah pembentukan jaringan parut dan menurunnya fungsi
glomerulus. Pada pengidap diabetes yang mengalami hipertensi ringan,
memiliki prognosis fungsi ginjal jangka panjang yang kurang baik
(Elizabeth, 2000).
c. Penyakit vaskuler hipertensif : Nefrosklerosis benigna,
Nefrosklerosis maligna, Stenosis arteria renalis
Nefrosklerosis Benigna merupakan istilah untuk menyatakan
berubah ginjal yang berkaitan dengan skerosis pada arteriol ginjal dan
arteri kecil. Nefrosklerosis Maligna suatu keadaan yang berhubungan
dengan tekanan darah tinggi (hipertensi maligna), dimana arteri-arteri
yang terkecil (arteriola) di dalam ginjal mengalami kerusakan dan
dengan segera terjadi gagal ginjal. Stenosis arteri renalis (RAS)
adalah penyempitan dari satu atau kedua pembuluh darah (arteri
ginjal) yang membawa darah ke ginjal. Ginjal membantu untuk
mengontrol tekanan darah. Renalis menyempit menyulitkan ginjal
untuk bekerja. RAS dapat menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Sering menyebabkan tekanan darah tinggi dan kerusakan ginjal.
d. Gangguan jaringan ikat : Lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif
 Systemic lupus erytematosus (SLE) atau lupus eritematosus
sistemik (LES) adalah penyakit radang atau inflamasi multisistem
yang penyebabnya diduga karena adanya perubahan sistem imun.
e. Gangguan congenital dan herediter : Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubulus ginjal
f. Penyakit metabolic : Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme,
amiloidosis
g. Nefropati toksik : Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah
h. Nefropati obstruktif : Traktus urinarius bagian atas
(batu/calculi, neoplasma, fibrosis, retroperitineal), traktus urinarius
bawah (hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly congenital leher
vesika urinaria dan uretra).
3.1 Klasifikasi
Cronic Kidney Disease (CKD). Pada dasarnya pengelolaan tidak jauh
beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD
lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus
secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien
datang/ merasa masih dalam stage –stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep
CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT
(clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5.
sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan
klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila
menggunakan istilah CRF.
a. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
- Kreatinin serum dan kadar BUN normal
- Asimptomatik
- Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
2. Stadium II : Insufisiensi ginjal
 - Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam
diet)
- Kadar kreatinin serum meningkat
- Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
- Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
a) Ringan 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
b) Sedang 15% - 40% fungsi ginjal normal
c) Kondisi berat 2% - 20% fungsi ginjal normal
3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
- kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
- ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan
elektrolit
- air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
b. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)
merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari
tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan
albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml /
menit / 1,73 m2)
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan
LFG antara 60 - 89 mL/menit/1,73 m2)
3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30 - 59
mL/menit/1,73m2)
4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15 -
29mL/menit/1,73m2)
5. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15
mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.(Mansjoer, 2017).
4.1 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik menurut Baughman (2000) dapat dilihat dari
berbagai fungsi sistem tubuh yaitu :
 a. Manifestasi kardiovaskuler : hipertensi, pitting edema, edema
periorbital, friction rub pericardial, pembesaran vena leher,
gagal jantung kongestif, perikarditis, disritmia, kardiomiopati,
efusi pericardial, temponade pericardial.
b. Gejala dermatologis/system integumen : gatal - gatal hebat
(pruritus), warna kulit abu - abu, mengkilat dan hiperpigmentasi,
serangan uremik tidak umum karena pengobatan dini dan agresif,
kulit kering, bersisik, ecimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis
dan kasar, memar (purpura).
c. Gejala gastrointestinal : nafas berbau ammonia, ulserasi dan
perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah dan cegukan,
penurunan aliran saliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut,
kehilangan kemampuan penghidu dan pengecap, parotitis dan
stomatitis, peritonitis, konstipasi dan diare, perdarahan darisaluran
gastrointestinal.
d. Perubahan neuromuskular : perubahan tingkat kesadaran,
kacau mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan
kejang.
e. Perubahan hematologis : kecenderungan perdarahan.
f. Keletihan dan letargik, sakit kepala, kelemahan umum.
g. Pasien secara bertahap akan lebih mengantuk; karakter
pernafasan menjadi Kussmaul ; dan terjadi koma dalam, sering
dengan konvulsi (kedutan mioklonik) atau kedutan otot
5.1 Komplikasi
Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut O’Callaghan (2006)
yaitu:
a. Komplikasi Hematologis
Anemia pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh produksi
eritropoietin yang tidak adekuat oleh ginjal dan diobati dengan
pemberian eritropoietin subkutan atau intravena. Hal ini hanya
 bekerja bila kadar besi, folat, dan vitamin B12 adekuat dan pasien
dalam keadaan baik. Sangat jarang terjadi, antibodi dapat terbentuk
melawan eritropoietin yang diberikan sehingga terjadi anemia aplastik.
b. Penyakit vascular dan hipertensi
Penyakit vascular merupakan penyebab utama kematian pada
gagal ginjal kronik. Pada pasien yang tidak menyandang diabetes,
hipertensi mungkin merupakan faktor risiko yang paling penting.
Sebagaian besar hipertensi pada penyakit ginjal kronik disebabkan
hipervolemia akibat retensi natrium dan air. Keadaan ini biasanya
tidak cukup parah untuk bisa menimbulkan edema, namun
mungkin terdapat ritme jantung tripel. Hipertensi seperti itu
biasanya memberikan respons terhadap restriksi natrium dan
pengendalian volume tubuh melalui dialysis. Jika fungsi ginjal
memadai, pemberian furosemid dapat bermanfaat.
c. Dehidrasi
Hilangnya fungsi ginjal biasanya menyebabkan retensi natrium
dan air akibat hilangnya nefron. Namun beberapa pasien tetap
mempertahankan sebagian filtrasi, namun kehilangan fungsi tubulus,
sehingga mengekskresi urin yang sangat encer, yang dapat
menyebabkan dehidrsi.
d. Kulit
Gatal merupakan keluhan - keluhan kulit yang paling sering terjadi.
Keluhan ini sering timbul pada hiperparatiroidime sekunder atau
tersier serta dapat disebabkan oleh deposit kalsium fosfat apda
jaringan. Gatal dapat dikurangi dengan mengontrol kadar fosfat dan
dengan krim yang mencegah kulit kering. Bekuan uremik
merupakan presipitat kristal ureum pada kulit dan timbul hanya pada
uremia berat. Pigmentasi kulit dapat timbul dan anemia dapat
menyebabkan pucat.
e. Gastrointestinal
 Walaupun kadar gastrin meningkat, ulkus peptikum tidak lebih
sering terjadi pada pasien gagal ginjal kronik dibandingkan
populasi normal. Namun gejala mual, muntah, anoreksia, dan
dada terbakar sering terjadi. Insidensi esofagitis serta
angiodisplasia lebih tinggi, keduanya dapat menyebabkan
perdarahan. Insidensi pankreatitis juga lebih tinggi. Gangguan
pengecap dapat berkaitan dengan bau napas yang menyerupai urin.
f. Endokrin
Pada pria, gagal ginjal kronik dapat menyebabkan kehilangan libido,
impotensi, dan penurunan jumlah serta motilitas sperma. Pada
wanita, sering terjadi kehilangan libido, berkurangnya ovulasi,
dan infertilitas. Siklus hormon pertumbuhan yang abnormal dapat
turut berkontribusi dalam menyebabkan retardasi pertumbuhan
pada anak dan kehilangan massa otot pada orang dewasa.
g. Neurologis dan psikiatrik
Gagal ginjal yang tidak diobati dapat menyebabkan kelelahan,
kehilangan kesadaran, dan bahkan koma, sering kali dengan tanda
iritasi neurologis (mencakup tremor, asteriksis, agitasi, meningismus,
peningkatan tonus otot dengan mioklonus, klonus pergelangan kaki,
hiperefleksia, plantar ekstensor, dan yang paling berat kejang).
Aktifitas Na+/K+ ATPase terganggu pada uremia dan terjadi
perubahan yang tergantung hormon paratiroid (parathyroid
hormone, PTH) pada transpor kalsium membran yang dapat
berkontribusi dalam menyebabkan neurotransmisi yang abnormal.
Gangguan tidur seringterjadi. Kaki yang tidak biasa diam (restless
leg) atau kram otot dapat juga terjadi dan kadang merespons
terhadap pemberian kuinin sulfat. Gangguan psikiatrik seperti
depresi dan ansietas sering terjadi dan terdapat peningkatan risiko
bunuh diri.
h. Imunologis
 Fungsi imunologis terganggu pada gagal ginjal kronik dan infeksi
sering terjadi. Uremia menekan fungsi sebagaian besar sel imun
dan dialisis dapat mengaktivasi efektor imun, seperti komplemen,
dengan tidak tepat.
i. Lipid
Hiperlipidemia sering terjadi, terutama hipertrigliseridemia akibat
penurunan katabolisme trigliserida. Kadar lipid lebih tinggi pada
pasien yang menjalani dialisis peritoneal daripada pasien yang
menjalani hemodialisis, mungkin akibat hilangnya protein plasma
regulator seperti apolipoprotein A-1 di sepanjang membran
peritoneal
j. Penyakit jantung
Perikarditis dapat terjadi dan lebih besar kemungkinan terjadinya jika
kadar ureum atau fosfat tinggi atau terdapat hiperparatiroidisme
sekunder yang berat. Kelebihan cairan dan hipertensi dapat
menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri atau kardiomiopati
dilatasi. Fistula dialisis arteriovena yang besara dapat menggunakan
proporsi curah jantung dalam jumlah besar sehingga mengurangi
curah jantung yang dapat digunakan oleh bagian tubuh yang tersisa
6.1 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk mengatasi penyakit gagal ginjal kronik
menurut Corwin (2001) adalah:
1. Pada penurunan cadangan ginjal dan insufisiensi ginjal, tujuan
penatalaksanaan adalah memperlambat kerusakan nefron lebih
lanjut, terutama dengan restriksi protein dan obat - obat
antihipertensi.
2. Pada gagal ginjal, terapi ditujukan untuk mengoreksi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Pada penyakit ginjal stadium - akhir, terapi berupa dialisis atau
transplantasi ginjal.
 4. Pada semua stadium, pencegahan infeksi perlu dilakukan.
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik menurut FKUI (2006) meliputi :
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid
condition)
3. Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
7.1 Patofisiologi
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam,
dan penimbunan zat - zat sisa masih bervariasi dan bergantung pada
bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25%
normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronik mungkin minimal karena
nefron - nefron sisa yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak.
Nefron yang tersisa meningkat kecepatan filtrasi, reabsorpsi, dan sekresinya
serta mengalami hipertrofi. Seiring dengan makin banyaknya nefron yang
mati, maka nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semkain berat,
sehingga nefron - nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagaian dari
siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron -
nefron yang ada untuk meningkatkan reabsorpsi protein. Seiring
dengan penyusutan progresif nefron -nefron, terjadi pembentukan
jaringan parut dan aliran darah ginjal mungkin berkurang (Elizabeth,
2001). Meskipun penyakit ginjal terus berlanjut, namun jumlah zat
terlarut yang harus diekskresi oleh ginjal untuk mempertahankan
homeostasis tidaklah berubah, kendati jumlah nefron yang bertugas
melakukan fungsi tersebut sudah menurun secara progresif. Dua adaptasi
penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada
mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban
kerja ginjal. Terjadi peningkatan kecepatan filtrasi, beban zat terlarut dan
reabsorpsi tubulus dalam setiap nefron meskipun GFR untuk seluruh massa
nefron yang terdapat dalam ginjal turun di bawah nilai normal.
Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal
yang sangat rendah. Namun akhirnya, kalau sekitar 75% massa nefron
sudah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban zat terlarut bagi setiap
nefron demikian tinggi sehingga keseimbangan glomerulus - tubulus
(keseimbangan antara peningkatan filtrasi dan peningkatan reabsorpsi
oleh tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik pada
proses ekskresi maupun proses konservasi zat terlarut dan air menjadi
berkurang. Sedikit perubahan pada makanan dapat mengubah
keseimbangan yang rawan tersebut, karena makin rendah GFR (yang
berarti maikn sedikit nefron yang ada) semakin besar perubahan
kecepatan ekskresi per nefron. Hilangnya kemampuan memekatkan
atau mengencerkan urine menyebabkan berat jenis urine tetap pada
nilai 1,010 atau 285 mOsm (yaitu sama dengan plasma) dan merupakan
penyebab gejala poliuria dan nokturia (Price, 2006).
8.1 Web of Caution

Glomerulonephritis

Infeksi kronis

Kelainan kongenital

Penyakit vaskular Gagal ginjal kronis

Nephrolithiasis
Produksi urine
Gangguan reabsorbsi Hipernatremia
menurun
SLE

Obat nefrotoksik Hiponatremia Retensi cairan Gangguan Eliminasi

Infiltasi Pola Nafas
Urine Gangguan
Tidak Efektif Pertukaran
Volume vaskuler Volume vaskuler Gas
Proses hemodialisa menurun meningkat
Gangguan Integritas
berkelanjutan Kulit / Jaringan
Edema
Informasi Inadekuat Permeabilitas kapiler Pulmonal
HipotensiDefisiensi energi sel
meningkat
Tindakan invasive
berulang Ekspansi paru
Ansietas Intoleransi Aktivitas
Perfusi turun Retensi CO2
Edema turun

Jaringan terluka
Stress ulcer
Perfusi Perifer Tidak Dyspnea
Stagnansi vena Asidosis
Efektif respiratorik
Resiko Infeksi
HCL meningkat
9.1 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang pada gagal ginjal kronik menurut Doenges (2000)
adalah :
1. Urine
a. Volume, biasnya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau
urine tidak ada (anuria).
b. Warna, secara abnormal urine keruh mungkin
disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, pertikel koloid, fosfat
atau urat.
c. Berat jenis urine, kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat)
d. Klirens kreatinin, mungkin menurun
e. Natrium, lebih besar dari 40 meq/L karena ginjal tidak
mampu mereabsobsi natrium.
f. Protein, derajat tinggi proteinuria (3 - 4 +) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus.
2. Darah
a. Hitung darah lengkap, Hb menurun pada adaya anemia,
Hb biasanya kurang dari 7 - 8 gr
b. Sel darah merah, menurun pada defesien eritropoetin seperti
azotemia.
c. GDA, pH menurun, asidosis metabolik (kurang dari 7,2)
terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk
mengeksresi hydrogen dan amonia atau hasil akhir
katabolisme prtein, bikarbonat menurun, PaCO2 menurun.
d. Kalium, peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai
perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan)
e. Magnesium fosfat meningkat
f. Kalsium menurun
 g. Protein (khusus albumin), kadar serum menurun dapat
menunjukkan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan, penurunan pemasukan atau sintesa
karena kurang asam amino esensial.
h. Osmolaritas serum: lebih beasr dari 285 mOsm/kg, sering
sama dengan urin.
3. Pemeriksaan radiologik
a. Foto ginjal, ureter dan kandung kemih (kidney, ureter dan
bladder/KUB): menunjukkan ukuran ginjal, ureter, kandung
kemih, dan adanya obstruksi (batu).
b. Pielogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskuler, masa
c. Sistouretrogram berkemih; menunjukkan ukuran kandung
kemih, refluks kedalam ureter dan retensi.
d. Ultrasonografi ginjal: menentukan ukuran ginjal dan
adanya masa, kista, obstruksi pada saluran perkemuhan
bagian atas
e. Biopsy ginjal: mungkin dilakukan secara endoskopik,
untuk menentukan seljaringan untuk diagnosis hostologis.
f. Endoskopi ginjal dan nefroskopi: dilakukan untuk menentukan
pelis ginjal (keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor
selektif).
g. Elektrokardiografi (EKG): mungkin abnormal menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
h. Fotokaki, tengkorak, kolumna spinal dan tangan, dapat
menunjukkan demineralisasi, kalsifikasi.
i. Pielogram intravena (IVP), menunjukkan keberadaan dan
posisi ginjal, ukuran dan bentuk ginjal.
j. CT scan untuk mendeteksi massa retroperitoneal (seperti
penyebararn tumor).
 k. Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk mendeteksi
struktur ginjal, luasnya lesi invasif ginjal
10.1 Pengkajian
1. Identitas
Lingkungan yang tercemar, sumber air tinggi kalsium beresiko untuk
gagal ginjal kronik, kebanyakan menyerang umur 20 - 50 tahun, jenis
kelamin lebih banyak perempuan, kebanyakan ras kulit hitam.
2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat infeksi saluran kemih, penyakit peradangan, vaskuler
hipertensif, gangguan saluran penyambung, gangguan kongenital
dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik dan neropati
obstruktif
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik, riwayat
menderita penyakit gagal ginjal kronik.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pemeliharaan kesehatan
Personal hygiene kurang, konsumsi toxik, konsumsi makanan tinggi
kalsium, purin, oksalat, fosfat, protein, kebiasaan minum
suplemen, kontrol tekanandarah dan gula darah tidak teratur pada
penderita tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Perlu dikaji adanya mual, muntah, anoreksia, intake cairan
inadekuat, peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan
berat badan (malnutrisi), nyeri ulu hati, rasa metalik tidak sedap
pada mulut (pernafasan amonia), penggunanan diuretic, demam
karena sepsis dan dehidrasi.
c. Pola eliminasi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut),
abdomen kembung, diare konstipasi, perubahan warna urin.
 d. Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan ekstrim, kelemahan, malaise, keterbatsan gerak sendi.
e. Pola istirahat dan tidur
Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen)
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Rasa panas pada telapak kaki, perubahan tingkah laku,
kedutan otot, perubahan tingkat kesadaran, nyeri panggul, sakit
kepala, kram/nyeri kaki (memburuk pada malam hari), perilaku
berhati - hati/distraksi, gelisah, penglihatan kabur, kejang, sindrom
“kaki gelisah”, rasa kebas pada telapak kaki, kelemahan khusussnya
ekstremitas bawah (neuropati perifer), gangguan status mental,
contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau.
g. Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, menolak,
ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian, kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran.
h. Pola reproduksi dan seksual
Penurunan libido, amenorea, infertilitas, impotensi dan atropi
testikuler.
5. Pengkajian Fisik
a. Keluhan umum : lemas, nyeri pinggang.
b. Tingkat kesadaran komposmentis sampai koma.
c. Pengukuran antropometri : beratbadan menurun, lingkar lengan atas
(LILA)
d. Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, nadi
lemah, disritmia, pernapasan kusmaul, tidak teratur.
e. Kepala
 - Mata: konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur,
edema periorbital.
- Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.
- Hidung : pernapasan cuping hidung
- Mulut : ulserasi dan perdarahan, nafas berbau ammonia,
mual,muntah serta cegukan, peradangan gusi.
f. Leher : pembesaran vena leher.
g. Dada dab toraks :penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal
dan kusmaul serta krekels, nafas dangkal, pneumonitis, edema pulmoner,
friction rub pericardial.
h. Abdomen : nyeri area pinggang, asites.
i. Genital : atropi testikuler, amenore.
j. Ekstremitas : capirally refill time > 3 detik,kuku rapuh dan kusam serta
tipis, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, foot
drop, kekuatan otot.
k. Kulit : ecimosis, kulit kering, bersisik, warnakulit abu - abu,
mengkilat atau hiperpigmentasi, gatal (pruritas), kuku tipis dan rapuh,
memar (purpura), edema.
11.1 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas
2. Pola napas tidak efektif
3. Perfusi perifer tidak efektif
4. Defisit nutrisi
5. Intoleransi aktivitas
6. Gangguan integritas kulit
7. Ansietas
8. Gangguan eliminasi urine
9. Resiko infeksi
 12.1 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tanda dan Gejala Luaran Intervensi Rasional
. Mayor Minor
1. Gangguan Pertukaran Gas Tanda Mayor Tujuan : Pemantauan Respirasi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi memantau
Kelebihan atau kekurangan 1. Dispena tindakan keperawatan - Monitor frekuensi,
oksigenasi dan atau Obyektif : 1x2 jam diharapkan frekuensi, irama, irama,
eliminasi karbondioksida 1. PCO2 pertukaran gas kedalaman dan kedalaman dan
pada membran alveolar- meningkat / meningkat. upaya napas upaya napas
kapiler menurun Kriteria hasil : - Monitor napas klien
Penyebab : 2. PO2 menurun - Dispnea (seperti - Untuk
1. Ketidakseimbangan 3. Takikardia menurun bradipnea, memantau
ventilasi-perfusi 4. pH arteri - Bunyi napas takipnea, kemampuan
2. Perubahan membran meningkat / tambahan hiperventilasi, batuk efektif
alveolus-kapiler menurun menurun kussmaul, cheyne klien
Kondisi Klinis Terkait : 5. Bunyi napas - PCO2 – stokes, biot, - Untuk
1. Penyakit paru tambahan membaik ataksik) mengetahui
obstruktif kronis Tanda Minor - PO2 - Monitor interval
(PPOK) Subyektif : membaik kemampuan respirasi klien
2. Gagal jantung 1. Pusing - Takikardia batuk efektif - Untuk
kongestif 2. Penglihatan membaik - Monitor adanya mengetaui
3. Asma kabur - pH arteri produksi sputum kondisi pasien
4. Pneumonia Objektif : membaik - Monitor adanya secara berkala
5. Tuberkulosis paru 1. Sianosis - Tingkat sumbatan jalan
6. Penyakit membran 2. Diaphoresis kesadaran napas
hilain 3. Gelisah meningkat - Palpasi
7. Asfiksia 4. Napas cuping - Pusing kesimetrisan
8. Persisten pumonary hidung menurun ekspansi paru
hypertension of 5. Pola napas - Pengliahatan - Auskultasi bunyi
 newborn (PPHN) abnormal kabur napas
9. Prematuritas 6. Wana kulit menurun - Monitor saturasi
10. Infeksi saluran napas abnormal - Diaforesis oksigen
7. Kesadaran menurun - Monitor nilai
menurun - Gelisah AGD
menurun - Monitor hasil x-
- Napas cuping ray thoraks
hidung Terapiutik
menurun - Atur interval
- Sianosis pemantauan
membaik respirasi sesuai
- Pola napas kondisi pasien
membaik - Dokumentasikan
- Warna kulit hasil pemantauan
membaik Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasi hasil
pemantauan, jika
perlu
2. Pola Napas Tidak Efektif Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Jalan Napas - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi memantau
Inspirasi dan atau ekspirasi 1. Dispnea tindakan keperawatan - Monitor pola frekuensi,
yang tidak memberikan Obyektif : 1x2 jam diharapkan napas (frekuensi, irama,
ventilasi adekuat 1. Penggunaan pola napas membaik kedalaman, usaha kedalaman dan
Penyebab : otot bantu Kriteria hasil : napas) upaya napas
1. Depresi pusat pernapasan - Dispenea - Monitor bunyi klien
pernapasan 2. Fase ekspirasi menurun napas tambahan - Untuk
 2. Hambatan upaya memanjang - Penggunaan (misalnya memantau
napas 3. Pola napas otot bantu gurgling, mengi, apakah klien
3. Deformitas dinding abnormal menurun wheezing, rokhi memiliki bunyi
dada Tanda Minor - Pemanjanga kering) napas tambahan
4. Deformitas tulang Subyektif : n fase - Monitor sputum - Untuk
dada 1. Ortopnea ekspirasi (jumlah, warna, memantau
5. Ganguan Obyektif : menurun aroma) kemampuan
neuromuskuler 1. Pernapasan - Frekuensi Terapiutik batuk efektif
6. Gangguan pursed lip napas - Pertahankan klien
neurologis 2. Pernapasan membaik kepatenan jalan - Agar
7. Imanuritas cuping hidung - Kedalaman napas dengan memudahkan
neurologis 3. Diameter napas head tilt dan chin klien dalam
8. Penurunan energi thoraks membaik tilt (jaw thrust bernapas
9. Obesitas anterior - Ventilasi jika curiga trauma
10. Posisi tubuh yang posterior semenit servikal )
menghambat meningkat meningkat - Posisikan semi
ekspansi paru 4. Ventilasi - Kapasitas fowler atau
11. Sindrom semenit vital fowler
hipoventilasi menurun meningkat - Berikan minum
12. Kerusakan inervasi 5. Kapasitas - Diameter hangat
diafragma menurun thoraks - Lakukan
13. Cedera pada medula 6. Tekanan anterior fisioterapi dada,
spinalis ekspirasi posterior jika perlu
14. Efek agen menurun meningkat - Lakukan
farmakologis 7. Tekanan - Tekanan penghisapan
15. Kecemasan inspirasi ekspirasi lendir kurang dari
Kondisi Klinis Terkait : menurun meningkat 15 detik
1. Depresi sistem saraf 8. Ekskursi dada - Tekanan - Lakukan
pusat berubah ispirasi hiperoksigenasi
 2. Cedera kepala meningkat sebelum
3. Trauma thoraks - Ortopnea penghisapan
4. Gullain bare menurun endotrakeal
syndrome - Pernapasan - Keluarkan
5. Multiple sclerosis pursed lip sumbatan benda
6. Myasthenia gravis menurun padat dengan
7. Stroke - Pernapasan forsep McGill
8. Kuadriplegi cuping hidung - Berikan oksigen,
9. Intoksikasi alkohol menurun jika perlu
- Eksursi dada Edukasi
membaik - Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif Tanda Mayor Tujuan : Perawatan Sirkulasi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Penurunan sirkulasi darah - tindakan keperawatan - Periksa sirkulasi keadaan
pada level kapiler yang Obyektif : 1x3 jam diharapkan perifer ( misalnya sirkulasi perifer
dapat mengganggu 1. Pengisian perfusi perifer nadi perifer, klien
metabolisme tubuh kapiler > 3 meningkat edema, pengisian - Untuk
Penyebab : detik Kriteria hasil : kapiler, warna, mengetahui
1. Hiperglikemia 2. Nadi perifer - Denyut nadi suhu, ankle apakah terdapat
2. Penurunan menurun atau perifer brachial index ) resiko gangguan
konsentrasi tidak teraba meningkat - Identifikasi faktor sirkulasi pada
hemoglobin 3. Akral teraba - Warna kulit risiko gangguan klien
3. Peningkatan tekanan dingin pucat sirkulasi - Untuk
darah 4. Warna kulit menurun (misalnya mengetahui
4. Kekurangan volume pucat - Pengisian diabetes, perokok, apakah klien
cairan 5. Turgor kulit kapiler orang tua, mengalami
5. Penurunan aliran menurun membaik hipertensi dan kemerahan,
arteri dan atau vena Tanda Minor - Akral kadar kolestrol nyeri pada
6. Kurang terpapar Subyektif : membaik tinggi ) ekstremitas
informasi tentang 1. Parastesia - Turgor kulit - Monitor panas,
faktor pemberat 2. Nyeri membaik kemerahan, nyeri
7. Kurang terpapar ekstremitas - Penyembuhan atau bengkak
informasi tentang Obyektif : luka pada ekstremitas
proses penyakit 1. Edema meningkat Terapiutik
8. Kurang aktivitas 2. Penyembuhan - Sensasi - Hindari
fisik luka lambat meningkat pemasangan infus
Kondisi Klinis Terkait : 3. Indeks ankle - Edema perifer atau pengambilan
1. Trombositopenia brachial <0.90 menurun darah di area
2. Diabetes melitus 4. Bruit femoral - Nyeri keterbatasan
3. Anemia ekstremitas perfusi
4. Gagal jantung menurun - Hindari
kongestif - Parastesia pengukuran
5. Kelainan jantung menurun tekanan darah
kongestif - Kelemahan pada ekstremitas
6. Trombosis arteri otot menurun dengan
7. Varises - Kram otot keterbatasan
8. Trombosis vena menurun perfusi
dalam - Bruit - Hindari
9. Sindrom femoralis penekanan dan
kompartemen menurun pemasangan
- Nekrosis torniquet pada
menurun area yang cedera
- Tekanan - Lakukan
darah sistolik pencegahan
membaik infeksi
- Tekanan - Lakukan
darah perawatan kaki
diastolik dan kuku
membaik - Lakukan hidrasi
- Tekanan arteri Edukasi
rata – rata - Anjurkan berhenti
membaik merokok
- Indeks ankle – - Anjurkan
brachial berolahraga rutin
membaik - Anjurkan
mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan
menggunakan
obat penurun
tekanam darah,
antikoagulan dan
penurun kolestrol,
 jika perlu
- Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
- Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat
(misalnya
melembabkan
kulit kering pada
kaki)
- Anjurkan
program
rehabilitasi
vaskular
- Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi
(misalnya rendah
lemak jenuh,
minyak ikan
omega 3 )
 - Informasikan
tanda dan gejala
darurat yang
harus dilaporkan
(misalnya rasa
sakit yang tidak
hilang saat
istirahat, luka
tidak sembuh,
hilangnya rasa )
4. Defisit Nutrisi Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Nutisi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Asupan nutrisi tidak cukup - tindakan keperawatan - Identifikasi status status nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan Obyektif : 1x24 jam diharapkan nutrisi klien
metabolisme 1. Berat badan status nutrisi - Identifikasi alergi - Untuk
Penyebab : menurun membaik dan intoleransi mengetahui
1. Ketidakmampuan minimal 10% Kriteria hasil : makanan apakah klien
menelan makanan dibawah - Porsi makan - Identifikasi memiliki alergi
2. Ketidakmampuan rentang ideal yang makanan yang dan intoleransi
mencerna makanan Tanda Minor : dihabiskan disukai terhadap
3. Ketidakmampuan Subyektif : meningkat - Identifikasi makanan
mengabsorbsi 1. Cepat - Berat badan kebutuhan kalori tertentu
nutrient kenyang membaik dan jenis nutrien - Agar klien
4. Peningkatan setelah makan - IMT - Identifikasi memiliki
kebutuhan 2. Kram atau membaik perlunya kemauan
metabolisme nyeri - Kekuatan otot penggunaan berlebih untuk
5. Faktor ekonomi abdomen pengunyah selang nasogratrik makan
6. Faktor psikologis 3. Nafsu makan meningkat - Monitor asupan - Untuk
Kondisi Klinis Terkait : menurun - Kekuatan otot makanan memantau
1. Stroke Obyektif : menelan - Monitor berat asupan
2. Parkinson 1. Bising usus meningkat badan makanan yang
3. Mobius syndrome hiperaktif - Serum - Monitor hasil dimakan oleh
4. Cerebral palsy 2. Otot albumin pemeriksaan klien
5. Celft lip pengunyah meningkat laboratorium - Untuk
6. Cleft palate lemah - Verbalisasi Terapiutik memantau
7. Amyotropic lateral 3. Otot menelan keinginan - Lakukan oral keadaan klien
sclerosis lemah untuk hygiene sebelum
8. Kerusakan 4. Membran meningkatkan makan, jika perlu
neuromuscular mukosa pucat nutrisi - Fasilitasi
9. Luka bakar 5. Sariawan meningkat menentukan
10. Kanker 6. Serum - Pengetahuan pedoman diet
11. Infeksi albumin turun tentang (misalnya
12. Aids 7. Rambut pilihan piramida
13. Penyakit crohn’s rontok makanan makanan)
14. Enterocolitis berlebihan sehat - Sajikan makanan
15. Fibrosis kistik 8. Diare meningkat secara menarik
- Pengetahuan dan suhu yang
tentang sesuai
pilihan - Berikan makanan
minuman tinggi serat untuk
sehat mencegah
meningkat konstipasi
- Pengetahuan - Berikan makanan
tentang tinggi kalori dan
standar protein
asupan nutrisi - Berikan suplemen
yang tepat makanan, jika
meningkat perlu
- Penyiapan dan - Hentikan
penyimpanan pemberian
makanan yang makanan merlalui
aman selang nasogatrik
meningkat jika asupan oral
- Penyiapan dan dapat ditoleransi
penyimpanan Edukasi
minuman - Anjurkan posisi
yang aman duduk, jika
meningkat mampu
- Sikap - Ajarkan diet yang
terhadap diprogramkan
makanan atau Kolaborasi
minuman - Kolaborasi
sesuai dengan pemberian
tujuan medikasi sebelum
kesehatan makan (misalnya
meningkat pereda nyeri,
- Nyeri antlemetik), jika
abdomen perlu
menurun - Kolaborasi
- Sariawain dengan ahli gizi
menurun untuk
- Rambut menentukan
rontok jumlah kalori dan
menurun jenis nutrien yang
- Diare dibutuhkan, jika
menurun perlu
- Frekuensi
 makan
membaik
- Nafsu makan
membaik
- Bising usus
membaik
- Tebal lipatan
kulit trisep
membaik
- Membran
mukosa
membaik
5. Intoleransi Aktivitas Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Energi - Agar
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Ketidakcukupan energi 1. Mengeluh tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab dari
untuk melakukan aktivitas lelah 1x6 jam diharapkan gangguan fungsi kelelahan
sehari - hari Obyektif : toleransi aktivitas tubuh yang - Untuk
Penyebab : 1. Frekuensi meningkat mengakibatkan mengetahui hal
1. Ketidakseimbangan jantung Kriteria hasil : kelelahan – hal yang
antara suplai dan meningkat - Frekuensi - Monitor menyebabkan
kebutuhan oksigen >20% dari nadi kelelahan fisik kelelahan fisik
2. Tirah baring kondisi meningkat dan emosional dan emosional
3. Kelemahan istirahat - Saturasi - Monitor pola jam - Agar dapat
4. Imobilitas Tanda Minor oksigen tidur memantau
5. Gaya hidup Subyektif : meningkat - Monitor lokasi kebiasaan tidur
monoton 1. Dispena saat/ - Kemudahan dan pasien
Kondiri Klinis Terkait: setelah dalam ketidaknyamanan - Untuk megtahui
1. Anemia aktivitas melakukan selama lokasi dan
2. Gagal jantung 2. Merasa tidak aktivitas melakukan bagian – bagian
 kongesif nyaman sehari – hari aktivitas yang
3. Penyakit jantung setelah meningkat Terapiutik menyebabkan
koroner beraktivitas - Kecepatan - Sediakan ketidaknymanan
4. Penyakit katup 3. Merasa lemah berjalan lingkungan - Agar pasien
jantung Obyektif : meningkat nyaman dan merasa nyaman
5. Aritmia 1. Tekanan darah - Jarak berjalan rendah stimulus saat beraktivitas
6. Penyakit paru berubah >20% meningkat (misalnya cahaya, - Agar otot pasien
obstruksi kronis dari kondisi - Kekuatan suara, kunjungan) terlatih
(PPOK) istirahat tubuh bagian - Lakukan latihan - Agar pasien
7. Gangguan metabolis 2. Gambaran atas rentang gerak tidak
8. Gangguan EKG meningkat pasif atau aktif mengalami
muskuloskeletal menunjukkan - Kekuatan - Berikan aktivitas kekakuan sendi
aritmia tubuh bagian distraksi yang - Agar pasien
saat/setelah bawah menegangkan bisa berlatih
aktivitas meningkat - Fasilitasi duduk dengan
3. Gambaran - Toleransi di sisi tempat melakukan
EKG dalam tidur, jika tidak pergerakan
menunjukkan menaiki dapat berpindah ditempat yang
iskemia tangga atau berjalan nyaman
Sianosis meningkat Edukasi - Agar keluhan
- Keluhan - Anjurkan tirah kelelahan
lemah baring pasien menurun
menurun - Anjurkan - Agar otot – otot
- Dispnea saat melakukan pasien kembali
aktivitas aktivitas secara terlatih
menurun bertahap - Agar tidak
- Dispnea - Anjurkan terjadi hal – hal
setelah menghubungi yang tidak
aktivitas perawat jika diinginkan
 menurun tanda dan gejala - Agar pikiran
- Perasaan kelelahan tidak pasien lebih
lemah berkurang rileks sehingga
menurun - Ajarkan strategi mengurangi
- Aritmia saat koping untuk kelelahan
aktivitas mengurangi Agar keluhan kelelahan
menurun kelelahan pasien menurun
- Aritmia Kolaborasi
setelah - Kolaborasi
aktivitas dengan ahli gizi
menurun tentang cara
- Sianosis meningkatkan
menurun asupan makanan
- Warna kulit
membaik
- Tekanan
darah
membaik
- Frekuensi
napas
membaik
EKG iskemia
membaik
6. Gangguan Integritas Kulit Tanda Mayor Tujuan : Perawatan Integritas - Untuk
Atau Jaringan Subyektif : Setelah dilakukan Kulit mengetahui
Definisi : - tindakan keperawatan Observasi penyebab dari
Kerusakan kulit (dermis dan Obyektif : 1x24 jam diharapkan - Identifikasi gangguan
atau epidermis) atau - Kerusakan integritas kulit atau penyebab integritas kulit
jaringan (membran mukosa, jaringan dan jaringan meningkat gangguan - Agar tidak
kornea, fasia, otot, tulang, atau lapisan Kriteria hasil : integritas kulit terjadi luka
tendon, kartilago, kapsul kulit - Elastisitas (misalnya dekubitus
sendi dan atau ligamen) Tanda Minor meningkat perubahan - Agar tidak
Penyebab : Subyektif : - Hidrasi sirkulasi, terjadi infeksi
1. Perubahan sirkulasi - meningkat perubahan status - Agar keadaan
2. Perubahan status Obyektif : - Perfusi nutrisi, penurunan kulit tetap
nutrisi (kelebihan - Nyeri jaringan kelembapan, suhu lembap
atau kekurangan) - Perdarahan meningkat lingkungan
3. Kekurangan atau - Kemerahan - Kerusakan ekstrem,
kelebihan volume - Hematoma jaringan penurunan
cairan menurun mobilitas)
4. Penurunan mobilitas - Kerusakan Terapiutik
5. Bahan kimia iritatif lapisan kulit - Ubah posisi tiap 2
6. Suhu lingkungan menurun jam jika tirah
7. Faktor mekanis - Nyeri baring
8. Efek samping terapi menurun - Lakukan
radiasi - Perdarahan pemijatan pada
9. Kelembapan menurun area penonjolan
10. Proses neuropati - Kemerahan tulang, jika perlu
11. Neuropati perifer menurun - Bersihkan
12. Perubahan - Hematoma perineal dengan
pigmentasi menurun air hangat,
13. Perubahan hormonal - Pigmentasi terutama jika
14. Kurang terpapar abnormal periode diare
informasi tentang menurun - Gunakan produk
upaya - Jaringan parut berbahan
mempertahankan menurun petrolium atau
atau melindungi - Nekrosis minyak pada kulit
integritas jaringan menurun kering
Kondisi Klinis Terkait : - Abrasi kornea - Gunakan produk
1. Imobilisasi menurun berbahan ringan
2. Gagal jantung - Suhu kulit atau alami dan
kongestif membaik hipoalemik pada
3. Gagal ginjal - Sensasi kulit sensitif
4. Diabetes melitus membaik - Hindari produk
5. Imunodefisiensi - Tekstur berbahan dasar
membaik alkohol pada kulit
- Pertumbuhan kering
rambut Edukasi
membaik - Anjurkan
menggunakan
pelembap
(misalnya lotion,
serum)
- Anjurkan minum
air yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
 menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
ruangan
Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
7. Ansietas Tanda Mayor Tujuan : Reduksi Ansietas - Untuk
Definisi Subyektif Setelah dilakukan Observasi mengetahui
Kondisi emosi dan 1. Merasa tindakan keperawatan - Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif bingung 1x6 jam diharapkan tingkat ansietas intensitas
individu terhadap obyek 2. Merasa tingkat ansietas berubah - Untuk
yang tidak jelas dan spesifik khawatir menurun (misalnya mengtahui apa
akibat antisipasi bahaya dengan akibat Kriteria Hasil : kondisi, waktu, saja penyebab
yang memungkinkan dari kondisi - Verbalisasi stressor) ansietas
individu melakukan yang dihadapi kebingungan - Identifikasi - Agar klien
tindakan untuk menghadapi 3. Sulit menurun kemampuan merasa nyaman
ancaman berkomunikas - Verbalisasi mengambil dan tentram
Etiologi : i khawatir keputusan - Agar klien
1. Krisis situasional Obyektif akibat - Monitor tanda – mampu
2. Kebutuhan tidak 1. Tampak kondisi yang tanda ansietas mengurangi
terpenuhi gelisah dihadapi (verbal dan ansietas tanpa
3. Krisis maturasional 2. Tampak menurun nonverbal) bantuan
4. Ancaman terhadap tegang - Perilaku Terapiutik farmakologi
konsep diri 3. Sulit tidur gelisah - Ciptakan suasana
5. Ancaman terhadap Tanda Minor menurun terpiutik untuk
kematian Subyektif - Perilaku menumbuhkan
6. Kekhawatiran 1. Mengeluh tegang kepercayaan
 mengalami pusing menurun - Temani pasien
kegagalan 2. Anoreksia - Konsentrasi untuk mengurangi
7. Disfungsi fungsi 3. Palpitasi membaik kecemasan, jika
keluarga 4. Merasa tidak - Pola tidur memungkinkan
8. Hubungan orang tua berdaya membaik - Pahami situasi
dan anak tidak Obyektif - Keluhan yang membuat
memuaskan 1. Frekuensi pusing ansietas
9. Faktor keturunan napas menurun - Dengarkan
(tempramen mudah meningkat - Anoreksia dengan penuh
teragitasi sejak lahir) 2. Frekuensi nadi menurun perhatian
10. Penyalahgunaan zat meningkat - Palpitasi - Gunakan
11. Terpapar bahaya 3. Tekanan darah menurun pendekatan yang
lingkungan meningkat - Frekuensi tenang dan
(misalnya toksin, 4. Diaforesis pernapasan meyakinkan
polutan dan lain 0 5. Tremor menurun - Tempatkan
lain) 6. Muka tampak - Frekuensi barang pribadi
12. Kurang terpapar pucat nadi menurun yang memberikan
informasi 7. Suara bergetar - Tekanan kenyamanan
Kondisi klinis terkait : 8. Kontak mata darah - Motivasi
1. Penyakit kronis buruk menurun mengidentifikasi
progresif (misalnya 9. Sering - Diaforesis situasi yang
kanker, penyakit berkemih menurun memicu
autoimun) 10. Berorientasi - Tremor kecemasan
2. Penyakit akut pada masa lalu menurun - Diskusikan
3. Hospitalisasi - Pucat perencanaan
4. Rencana operasi menurun realistis tentang
5. Kondisi diagnosis - Perasaan peristiwa yang
penyakit belum jelas keberdayaan akan datang
6. Penyakit neurologis membaik Edukasi
7. Tahap tumbuh - Kontak mata - Jelaskan
kembang membaik prosedur,
- Pola berkemih termasuk sensasi
membaik yang mungkin
- Orientasi dialami
membaik - Informasikan
secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan
keluarga untuk
tetap bersama
pasien, jika perlu
- Anjurkan
melakukan
kegiatan yang
tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan
 mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
- Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiansietas, jika
perlu
8. Gangguan Eliminasi Urine Tanda Mayor Tujuan : Manajemen Eliminasi - Untuk
Definisi : Subyektif : Setelah dilakukan Urine mengetahui
Disfungsi elmisinasi urine 1. Desakan tindakan keperawatan Observasi tanda dan gejala
Penyebab : berkemih 1x3 jam diharapkan - Identifikasi tanda retensi urine
1. Penurunan kapasitas (urgensi) eliminasi urine dan gejala retensi maupun
kandung kemih 2. Urin menetes meningkat atau inkontinensia inkontinensia
2. Iritasi kemih (dribbling) Kriteria hasil : urine urine
3. Penurunan 3. Sering buang - Sensasi - Identifikasi faktor - Untuk
kemampuan air kecil berkemih yang mengetahui
menyadari tanda – 4. Nokturia meningkat menyebabkan faktor – faktor
tanda gangguan 5. Mengompol - Desakan retensi atau penyebab
kemih 6. Enuresis berkemih inkontinensia retensi atau
4. Efek tindakan medis Obyektif : (urgensi) urine inkontinensia
dan diagnostik 1. Distensi menurun - Monitor eliminasi urine
5. Kelemahan otot kandung - Distensi urine (misalnya - Untuk
pelvis kemih kandung frekuensi, memantau
6. Ketidakmampuan 2. Berkemih kemih konsistensi, eliminasi urine
mengakses toilet tidak tuntas menurun aroma, volume klien
7. Hambatan 3. Volume residu - Berkemih dan warna)
 lingkungan urin tidak tuntas Terapiutik
8. Ketidakmampuan meningkat (hesitancy) - Catat waktu –
mengkomunikasikan Tanda Minor : menurun waktu dan
kebutuhan eliminasi Subyektif : - Volume haluaran
9. Outlet kandung - menetes berkemih
kemih tidak lengkap Obyektif : (dribbling) - Batasi asupan
10. Imaturitas - menurun cairan, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait : - Nokturia - Ambil sampel
1. Infeksi saluran ginjal menurun urine tengah
dan saluran kemih - Mengompol (midstream) atau
2. Hiperglikemia menurun kultur
3. Trauma - Enuresis Edukasi
4. Kanker menurun - Ajarkan tanda
5. Cedera atau tumor - Disuria dan gejala infeksi
atau infeksi medula menurun saluran kebih
spinalis - Anura - Ajarkan
6. Neuropati menurun mengukur asupan
diabtetikum - Frekuensi cairan dan
7. Neuropati alkoholik BAK haluaran urine
8. Stroke membaik - Ajarkan
9. Parkinson - Karakteristik mengambil
10. Sklerosis multiple urine spesimen urine
11. Obat alpha membaik midstream
adregenik - Ajarkan
mengenali tanda
berkemih dan
waktu yang tepat
untuk berkemih
- Ajarkan terapi
 modalitas
penguatan otot –
otot panggul atau
berkemihan
- Anjurkan minum
yang cukup, jika
tidak ada
kontaindikasi
- Anjurkan
mengurangi
minum menjelang
tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
supositoria
urertra, jika perlu
9. Resiko Infeksi Tanda Mayor Tujuan : Pencegahan Infeksi - Untuk
Definisi Subyektif Setelah dilakukan Observasi memantau apa
Berisiko mengalami - tindakan keperawatan - Monitor tanda saja tanda dan
peningkatan terserang Obyektif 1x24 jam diharapkan dan gejala infeksi gejala infeksi
organisme patogenik - tingkat infeksi lokal dan sistemik - Untuk
Faktor resiko : Tanda Minor menurun Terapiutik mengurangi
1. Penyakit kronis Subyektif Kriteria Hasil : - Batasi jumlah penyebaran atau
(misalnya diabetes - - Demam pengunjung penyebab
melitus) Obyektif menurun - Berikan infeksi
2. Efek prosedur - - Kemerahan perawatan kulit - Agar klien
invansif menurun pada area edema mengetahui apa
3. Malnutrisi - Nyeri - Cuci tangan saja tanda dan
4. Peningkatan paparan menurun sebelum dan gejala infeksi
organisme patogen - Bengkak sesudah kontak
lingkungan menurun dengan pasien
5. Ketidakadekuatan - Kadar sel dan lingkungan
pertahanan tubuh darah putih pasien
primer : membaik - Pertahankan
- Gangguan - Kebersihan teknik aseptik
peristaltik tangan pada pasien
- Kerusakan meningkat berisiko tinggi
integritas - Kebersihan Edukasi
kulit badan - Jelaskan tanda
- Perubahan meningkat dan gejala infeksi
sekresi pH - Nafsu makan - Ajarkan cara
- Penurunan meningkat mencuci tangan
kerja siliaris - Vesikel dengan benar
- Ketuban menurun - Ajarkan etika
pecah lama - Cairan berbau batuk
- Ketuban busuk - Ajarkan cara
pecah menurun memeriksa
sebelum - Sputum kondisi luka atau
waktunya berwarna luka operasi
- Merokok hijau menurun - Anjurkan
- Status cairan - Drainase meningkatkan
tubuh purulen asupan nutrisi
6. Ketidakadekuatan menurun - Anjurkan
pertahanan tubuh - Piuria meningkatkan
sekunder menurun asupan cairan
- Penurunan - Periode Kolaborasi
hemoglobin malaise - Kolaborasi
 - Imunosupres menurun pemberian
i - Periode imuniasi, jika
- Leukopenia menggigil perlu
- Supresi menurun
respon - Letargi
inflamasi menurun
- Vaksinasi - Gangguan
tidak adekuat kognitif
Kondisi klinis terkait : menurun
1. AIDS - Kultur darah
2. Luka bakar membaik
3. Penyakit paru - Kultur urine
obstruktif kronis membaik
4. Diabetes melitus - Kultur sputum
5. Tindakan invansif membaik
6. Kondisi penggunaan - Kultur area
terapi steroid luka membaik
7. Penyalahgunaan - Kultur feses
obat membaik
8. Ketuban pecah
sebelum waktunya
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymhedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi
hati
 DAFTAR PUSTKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah edisi 8 vol
3. Jakarta: EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa
Keperawatan Dan Masalah Kolaboratif. Jakarta: EGC
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler
Dengan Pendekatan Patofisiologi. Magelang. Poltekes Semarang PSIK
Magelang
Mansjoer, A dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3.
Jakarta: Media Aesculapius
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta : DPP PPNI