BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Ny. F Dengan Usia Kehamilan 26 Minggu

Dengan Kasus Kekurangan Energi Kronik Di Puskesmas Kampung Baru Tahun

2019

I. Pengumpulan Data

Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2019 Pukul : 10.00 WIB

A. Identitas/Biodata

Nama Ibu : Ny. F Nama Suami : Tn. H

Umur : 22 tahun Umur : 29 tahun

Agama : Kristen Agama : Kristen

Suku/bangsa : Batak Indonesia Suku/bangsa : Batak Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mangkubumi Alamat : Jl. Mangkubumi

B. Data Subjektif

Pada tanggal : 19 Oktober 2019

1. Alasan kunjungan saat ini : Kedua

2. Keluhan-keluhan : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, dengan

keluhan mual, muntah sering pusing sejak 3 hari yang

lalu, badan lemas, nafsu makan berkurang, dan cepat

lelah saat beraktifitas.

 3. Riwayat menstruasi :

- Haid Pertama : umur: 14 tahun - Teratur/tidak teratur : teratur

- Siklus : 28 hari - Lamanya : 5-6 hari

- Banyaknya : 2-3 kali ganti doek - Sifat darah : Encer

- Dismenorrhoe : Tidak ada

4. Riwayat Kehamilan-Persalinan-Nifas yang lalu

Tabel 3.1

Riwayat kehamilan-persalinan dan nifas yang lalu

Komplikasi Penolong BBL Nifas

N Ibu Bayi BB Kea lact kelai

Tgl Lahir/ Usia Jenis Tpt
o Lahir daan asi nan
Kehamilan Persalinan Persalinan
Umur

1 H A M I L I N I

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 14 April 2019

TTP : 21 Januari 2020

Keluhan-keluhan : Trimester I : Mual dan muntah

Trimester II : ibu mengatakan sering mual, pusing dan cepat

lelah saat beraktifitas dan nafsu makan berkurang.

 Pergerakan anak pertama sekali : Pada usia kehamilan 16 minggu

(4 bulan)

þ< 10 kali o10-20 kali o>20kali

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi :

 þ< 15 detik o>15detik

 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

 Rasa lelah : Ada

 Mual dan muntah : Ada

 Nyeri perut : Ada

 Panas, mengigil : Tidak Ada

 Sakit kepala berat/terus-menerus : Tidak Ada

 Penglihatan kabur : Tidak Ada

 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak Ada

 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya : Tidak Ada

 Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak Ada

 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak Ada

 Oedema :tidak ada

 Lain-lain (jelaskan) : Tidak Ada

 Obat-obat yang dikonsumsi : Tidak ada

 Kekhawatiran khusus : Ada

 Pola eliminasi

 BAK : Frekuensi : ±8 kali/hari Warna : Putih Keruh

Keluhan waktu BAK: Tidak Ada

 BAB : Frekuensi : 1 kali/hari Warna :Kuning

Konsistensi : Lunak Keluhan waktu BAB : Tidak Ada

 Pola aktivitas sehari-hari

Istirahat dan tidur : Siang : ±2 jam, Malam : ± 5 jam

Seksualitas : 1x seminggu

 Imunisasi TT I Tanggal :- TT II Tanggal : -

  Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak pernah

5. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita

 Penyakit Jantung : Tidak Ada

 Penyakit Ginjal : Tidak Ada

 Penyakit asma/TBC paru : Tidak Ada

 Penyakit Hepatitis : Tidak Ada

 Penyakit DM : Tidak Ada

 Penyakit Hipertensi : Tidak Ada

 Penyakit Epilepsi : Tidak Ada

 Lain-lain : Tidak Ada

6. Riwayat Penyakit Keluarga

 Penyakit Jantung : Tidak Ada

 Penyakit Hipertensi : Tidak Ada

 Penyakit DM : Tidak Ada

 Gemeli : Tidak Ada

 Lain-lain : Tidak Ada

7. Riwayat Sosial Ekonomi

 Status Perkawinan : Sah

 Respon Ibu dan Keluarga Terhadap Kehamilan :

þDirencanakan oTidak Direncanakan

þDiterima oTidak Diterima

 Dukungan Suami/keluarga Terhadap Kehamilan

þAda Dukungan oTidak Ada Dukungan

  Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga

þSuami oIbu Hamil oMertua/orangtua

 Pola makan/minum

- Makanan sehari-hari. Frekuensi : 3 kali/hari, banyaknya : 1 piring

- Jenis makanan yang di makan : nasi, ikan dan sayur

- Perubahan makan yang dialami : Tidak Ada

- Minum : ±8 gelas/hari

 Kebiasaan merokok :oya þ tidak

Minuman keras :oya þ tidak

Mengkonsumsi obat terlarang :oya þtidak

 Kegiatan sehari-hari (beban kerja) : Kegiatan Rumah Tangga

 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan : Klinik dan

ditolong oleh bidan

A. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Status Emosional : Stabil

2. Pemeriksaan Fisik Umum : BB : 46 Kg, TB : 156 cm, LILA : 21,5 cm

BB Sebelum Hamil :48 Kg

3. Tanda Vital: TD : 100/60mmHg Pols : 80 x/m

RR : 20 x/menit Temp : 36,5ºC

4. Kepala : Kulit kepala : bersih tidak bersih

Distribusi rambut :þmerata otidak merata

5. Wajah : Oedema :oada þtidak ada

Cloasma gravidarum :oada þ tidak ada

Pucat :ya tidak

6. Mata : Conjuctiva : Pucat

Sklera mata : Putih

Odema palpebra :oya þtidak

7. Hidung : - Polip :oada þtidak ada

- Pengeluaran :oada, sebutkan þtidak ada

8. Mulut : - Lidah :þbersih otidak bersih

- Stromatitis :oada þtidak ada

- Gigi :Caries :oada þtidak ada

Berlubang :oya þtidak ada

- Epulis pada gusi :oada þtidak ada

- Tonsil :omeradang þtidak

- Pharynx :omeradang þtidak

9. Telinga : - Serumen :þtidak ada oada

- Pengeluaran :þtidak ada oada, jelaskan

10. Leher : - Luka bekas operasi :þtidak ada oada, jelaskan

- Kelenjar thyroid :omembesar þtidak ada

- Pembuluh limfe :omembesar þtidak ada

11. Dada

Mammae : Simetris :þya otidak

Areola mammae : Hitam Kecoklatan

Puting susu :þ menonjol omendatar

omasuk ke dalam

Benjolan :oada þtidak ada

Pengeluaran dari puting susu:oada,sebuthan............ þtidak ada

12. Aksila : Pembesaran kelenjar getah bening:oada þtidak ada

13. Abdomen

- Pembesaran : þtidak simetris osimetris

þmemanjang otidak memanjang

- Linea :þnigra oalba Striae :olivide þalbican

- Bekas luka operasi :oada þtidak ada

- Pergerakan janin :oterlihat þtidak terlihat

þterabaotidak teraba

Pemeriksaan Khusus Kebidanan

- Kontraksi :oada, jelaskan...................... þ tidak ada

- Tinggi fundus uteri : 30 cm

- Bagian janin yang terdapat di fundus uteri : Bokong

- Bagian tegang/memapan :okiri þkanan

Bagian kecil :þkiri okanan

- Presentasi :Kepala

- Penurunan bagian terbawah :þconvergen odivergen

- Auskultasi : DJJ :ada Punctum maksimum : PUKA

Frekuensi :135 x/menit Reguler/iereguler : reguler

- Pemeriksaan Panggul Luar

 Distansia Spinarum : tidak dilakukan Conjugata Eksterna : tidak dilakukan

 Distansia Kristarum : tidak dilakukan Lingkar Panggul Luar : tidak dilakukan

14. Genitalia

- Vulva : Pengeluaran :þtidak ada oada

Varices :þtidak ada oada

Kemerahan/lesi :þ tidak ada oada

- Perineum: Bekas luka/luka parut :þtidak ada oada,jelaskan

 - Lain-lain, jelaskan

15. Pinggang (periksa ketuk : Coste-Vertebre-Angel-Tendes = CVAT)

Nyeri :þtidak ada oada, jelaskan

16. Ekstremitas

Oedem pada tangan/jari : Ada

Oedem ekstremitas bawah : Ada

Varices : Tidak ada

Refleks patella : (+)

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hb : Haemoglobin 10 gr%

2. Protein urine : Tidak ada

3. Glukosa urine : Tidak ada

4. Lain-lain : Tidak ada

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

A. Ibu G:1 P: 0 A: 0

Usia kehamilan : 26 minggu, janin hidup tunggal

Presentasi janin : belum masuk pintu atas panggul

Dasar : nyeri yang menjalar ke pinggang

Data Subjektif

HPHT : 14 April 2019

TTP : 21 Januari 2020

TFU :32 cm

Data Objektif

TD : 100/60 mmHg

HR : 80x/i

RR : 20x/i

Palpasi Abdomend

Leopod I : 32 cm bagian fundus ibu teraba bagian lunak, kurang bundar, tidak

melenting (Bokong)

Leopod II : Bagian kanan perut ibu teraba bagian yang keras, panjang, memapan

(Punggung) dan bagian kiri perut ibu teraba bagian kosong (Ekstremitas janin)

Leopod III : Bagian terbawah perut ibu teraba bagian keras, bundar, melenting

(Kepala)

Leopod IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP atau konvergen

Auskultasi : DJJ :Ireguler 120x/i

B. Masalah : ukuran lila ≤ 23,5 cm dan berat badan menurun

C. Kebutuhan :

- informasi pemeriksaan
 - pendidikan kesehatan

- dukungan suport mental

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tanggal : 19 Oktober 2019 pukul : 09.30 wib

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberi makanan tambahan supaya

kebutuhan gizi ibu dan janin tercukupi

- Memberikan tablet zat besi (FE)

V. PERENCANAAN

Tanggal : 19 Oktober 2019 pukul : 09.30 wib

1. Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2. Beri ibu pendidikan kesehatan tentang ibu hamil resiko tinggi dengan KEK

3. Beri pendidikan kesehatan tentang gizi ibu hamil

4. Beri pendidikan tentang tablet penambah darah (FE)

5. Anjurkan ibu istirahat yang cukup, yaitu malam 8 jam, siang 1-2 jam

6. Beri tablet FE 60 mg 10 tablet 1x1, B Com 1x1 10 tablet, kalk 500 mg 10

tablet 2x1

7. Beri nutrisi kepada ibu berupa susu prednagen 450 gr dan makanan tambahan

berupa roti ibu hamil

8. Beri ibu suport mental

9. Beri tahu ibu akan dilakukan kunjungan rumah 1 minggu

VI. PELAKSANAAN

1. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin

baik
 TD : 100/60 mmHg

HR : 80x/i

RR : 20x/i

Temperatur : 36,5°c

Lila : 21,5 cm

Hb : 10 gr

2. Memberikan KIE kepada ibu tentang keadaan kehamilan ibu dan resiko tinggi

kehamilan dengan kekurangan energi kronis yaitu keadaan patologis akibat

zat gizi, nafsu makan berkurang, lemas, pucat, Lila kurang dari 23,5 cm, berat

badan 47 kg dan Hb kurang dari 11 gr. Akibat bila ibu kekurangan energi

kronis yaitu terjadi perdarahan, infeksi tinggi, kurang darah, pengaruh waktu

persalinan yaitu persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya,

perdarahan setelah persalinan, pengaruh pada janin yaitu keguguran, bayi

lahir mati, cacat bawaan, BBLR.

3. Memberi informasi tentang gizi ibu hamil tujuan pelaksanaan pada wanita

hamil adalah untuk mencapai status gizi ibu yang optimal sehingga ibu

menjalani kehamilan dengan aman, melahirkan bayi dengan selamat, menu

gizi yang seimbang yaitu nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu, ibu hamil

memerlukan tambahan energi selama hamil yaitu 27000 sampai 80000 untuk

pembentukan sistem saraf pusat, mengkonsumsi serat dan makan buah,

minum air 8-10 gelas/hari agar tidak mengalami sembelit, mengkonsumsi zat

besi dan Vit C untuk pembentukan sel darah merah, pembentukan jantung dan

juga perkembangan sistem peredaran darah.

4. Memberikan KIE pada ibu tentang tablet penambah darah (FE) yaitu

suplemen penambah darah selama hamil, selama hamil ibu harus

 mengkonsumsi tablet FE 90 tablet, dan cara meminumnya tidak boleh

menggunakan susu atau teh, diminum dengan menggunakan air putih

diminum diwaktu malam hari agar tidak mual dan muntah.

5. Menganjurkan ibu istirahat malam 8 jam dan siang 1-2 jam dan mengurangi

aktifitas yang berat misalnya : mencuci baju dan mengepel.

6. Memberikan tablet FE 60 mg 10 tablet 1x1, B com 1x1 10 tablet, kalk 500 mg

10 tablet 2x1, masing-masing obat jumlahnya 10 tablet serta menganjurkan

ibu untuk meminumnya setiap hari secara rutin.

7. Memberi nutrisi kepada ibu berupa susu prenagen 450 gr, roti ibu hamil dan

mengajari ibu cara membuat susu dengan 3 sendok makan susu dilarutkan

dengan air hangat

8. Memberi ibu suport mental agar ibu bisa lebih nyaman dan tidak khawatir

dengan kehamilannya dan keadaan janinnya

9. Memberi tahu ibu akan dilakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi

VII. EVALUASI

Tanggal : 19 Oktober 2019 pukul : 09.30 wib

1. Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan yang telah disampaikan.

2. Ibu sudah mengerti tentang keadaanya dan resiko tinggi kehamilan dengan

kekurangan energi kronik.

3. Ibu dapat menerima dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan serta

bersedia memenuhi kebutuhan gizi selama kehamilan.

4. Ibu sudah mengerti tentang pengertian, dosis, cara minum, tablet FE serta

bahan makanan yang mengandung zat besi.

5. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup pada malam hari 8 jam dan siang hari

1-2 jam dan bersedia untuk mengurangi aktifitas yang terlalu berat.
6. Obat FE, B com, kalk sudah diberikan dan ibu bersedia meminumnya sesuai

anjuran bidan.

7. Ibu sudah menerima makanan tambahan berupa roti ibu hamil dan nutrisi susu

prenagen.

8. Ibu sudah merasa nyaman dan tidak khawatir dengan kehamilannya dan

keadaan janinnya.

9. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah 1 minggu lagi.