FORMAT PENGKAJIAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

A. IDENTITAS
1. Identifikasi klien
Initial Klien :Ny. K
Usia : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lamuk, Kalimanggis,Kaloran
Pekerjaan : Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Agama : Buddha
Tanggal Pengkajian : Jumat, 03 September 2021
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.L
Alamat : Lamuk, Kalimanggis,Kaloran
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Faktor biologis
a. Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi,trauma,infeksi,keganasaan
degenerative, genetic, bawaan) :
b. Riwayat dan perilaku selama klien di kandungan (ante, intra, postnatal) : tidak
ada
c. Riwayat imunisasi :-
d. Riwayat paparan terhadap gas dan racun: klien tidak terpapar gas dan racun
e. Riwayat satus gizi : klien mengkonsumsi gizi seimbang dengan karbohidrat,
mineral, protein dan vitamin
f. Riwayat gangguan hormonal: tidak ada gangguan hormonal
g. Riwayar gangguan zat: tidak ada
h. Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan: dulu klien bekerja di ladang bercocok
tanam, namun sekarang bertambahnya usia klien hanya di rumah.
i. Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak). Jelaskan:-
2. Faktor psikologi
a. Motivasi: tinggi, mengurus anak dan panjang umur
b. Pertahanan psikologis:-
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan. Jelaskan :tidak ada
d. Selfcontrol: baik
3. Faktor sosial budaya
a. Riwayat pendidikan: SD
b. Riwayat pekerjaan: dulu klien bekerja di ladang bercocok tanam
 c. Riwayat interaksi social: Keluarga: sebagai ibu Masyarakat: sebagai
makhluk social
d. Latar belakang budaya: melestarikan budaya di daerah tersebut (Jawa)
e. Pertentangan nilai budaya: tidak ada
f. Riwayat agama dan keyakinan: menganut agama Buddha dan kepercayaan
kepada Tuhan/Buddha
g. Pandangan dan nilai yang dianut: klien taat ajaran sesuai dengan agama
yang dianutnya.
h. Kegiatan ibadah yang dilakukan: klien menjalankan ibadah sesuai dengan
ajaran agamanya yaitu sembayang
i. Riwayat keitusertaan dalam politik: tidak ada

C. FAKTOR PRESIPITASI (STIMULASI PERKEMBANGAN)

1. Faktor Biologis
a. Imunisasi: lengkap/tidak lengkap
Ny. K mengatakan untuk imunisasi terhadap dirinya dulu kurang mengetahui
namun kemungkinan sudah melakukan imunisasi.
b. Nutrisi: seimbang/tidak seimbang
Ny. K mengatakan nutrisi dalam sehari-harinya biasanya dengan sayur, nasi lauk
pauk. Namun akhir-akhir ini Ny. K mengatakan tidak napsu untuk makan karena
baru saja kehilangan saudaranya dan beberapa hari kemudian anaknya jatuh
sakit.
c. Latihan Fisik: cukup/kurang
Ny. K mengatakan untuk latihan fisik/kegiatan yang dilakukan dengan aktivitas
ringan seperti jalan kaki yang terdekat rumah saja.
2. Faktor psikologis dan social budaya
a. Psikososial
Klien mengatakan tidak memiliki masalah psikososial dan lingkungan, klien
mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan tempat
tinggalnya dan selalu didukung oleh keluarganya. Klien memiliki 2 orang anak,
anak pertama sudah menikah dan sudah tidak serumah dengan anak pertamanya
dan anak yang kedua masih tinggal dengan Ny.K dikarenakan anak yang kedua
tidak bisa berbicara dan ada masalah dalam kejiwaannya. Hubungan klien
dengan keluarganya terjalin dengan erat dan sangat baik.
b. Kognitif (Memori)
Karena faktor usia Ny.K terkadang sering lupa dengan kejadian yang baru saja
terjadi, namun saat ini klien masih bersedih kehilangan sosok yang merawat dan
sering makan bersama. Pasien ingat jika ditanyakan apakah tadi pasien sudah
makan atau belum.
 Jelaskan: Klien merasa sedih karena kehilangan sosok yang di sayangi dan juga
tidak bisa merawat anaknya yang jatuh sakit.

D. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

√
1. Penilaian klien terhadap stressor √ Tantanga mengancam Membahayakan
n

2. Perilaku sosial yang tampak pada klien

Merubah lingkungan yg penuh stressor √ Mencari Informasi

Lari dari stessor √ Mengidentifikasi faktor yg

berkontribusi terhadap permasalahan

Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal Membandingkan kemampuan diri

yang berakibat buruk dengan orang lain

3. Persepsi Individu terhadap masalah:

Bila ada masalah Ny. K tidak membicarakan satu sama lain untuk mencari jalan
keluar tetapi jika ada masalah sering membicarakan pada orang lain.
Keluarga Ny. K sangat tabah dengan kehilangan sudaranya tetapi Ny.K sangat larut
dengan masalah yang terjadi saat ini kehilangan orang yang sangat disayanginya,
menangis dan terkadang diam saja.
4. Persepsi keluarga terhadap masalah:
Keluarga Ny. K mengatakan khawatir dengan kondisi Ny.K saat ini karena menangis
tidak berhenti-henti, kehilangan sosok yang disayangi, dan terpukul. Keluarga Ny.K
sudah mencoba untuk menenangkan agar tidak larut dalam masalah ini.

E. SUMBER KOPING
1. KEMAMPUAN PERSONAL
 a. Problem solving skill
√

Baik

Kurang

b. Semangat

Tinggi

cukup

Rendah

c. Sosial skill
√

Baik

Cukup
Kurang

d. Intelegensia

Genius

Superior

Rata-rata

Perbatasan

RM
e. Pengetahuan
f.

Tumbuh kembang
√

baik

cukup

kurang
Sistem pendukung
√

baik

cukup

kurang

Koping
√

baik

cukup

kurang

Pola asuh
√

baik

cukup

kurang
Lainnya: ………

baik

cukup

kurang

Positif

Negative
g. Konsep diri
1) Citra tubuh
Klien senang dan menerima keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
2) Identitas
Klien seorang ibu rumah tangga. Biasanya klien menghabiskan waktu luangnya
dengan melakukan berjalan atau tiduran saja terkadang merawat anaknya yang
sakit.
3) Peran
Klien berperan sebagai ibu.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin berguna bagi keluarganya serta tidak ingin
menyusahkan banyak orang terutama keluarganya ketika klien sakit.
5) Harga diri
 Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik, namun
kadang-kadang merasa sedih.
Jelaskan: Klien mengatakan dalam menyelesaikan masalah biasanya cerita dengan
orang lain dan terkadang diam saja. Agar mendapatkan saran untuk meyelesaikan
masalahnya.
2. DUKUNGAN SOSIAL
a. Dukungan: keluarga, kelompok, masyarakat: baik
Jika ada masalah Ny. K yang membantu merupakan keluarganya sendiri dengan
dukungan dari keluarga agar Ny. K tidak larut dalam masalahnya dan agar tabah
untuk mengiklaskannya.

b. Jaringan social (perkumpulan, organisasi): baik

Ny. K mengatakan dulu sering aktiv dalam mengikuti kegiatan apapun,

dikarenakan faktor usia sekarang jarang mengikuti kegiatan apapun.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Ny. K mengatakan interkasi dengan orang lain atau masyarakat tidak ada
hambatan

3. ASET MATERIAL
a. Kecukupan penghasilan untuk Kurang √ cukup Lebih
kebutuhan

b.kekayaan yang dimiliki Kurang √ cukup Kaya

c. Pelayanan kesehatan √ terjangkau Tidak Tidak ada

terjangk
au

5. KEYAKINAN
a. Keyakinan dan nilai: baik
Nilai yang diterapkan dalam kehidupan sehari-hari adalah norma/budaya setempat,
semua anggota keluarga termasuk Ny. K beragama Buddha, dan untuk sembayang
dirumah saja.
 b. Motivasi: baik
c. Orientasi kesehatan: baik

F. KEBIASAAN KOPING YANG DIGUNAKAN

√ Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif

√ Menyelesaikan masalah Olah raga
Ego oriented Lainnya …………………
Jelaskan: klien berusaha berbicara dengan orang lain terkait masalah yang dihadapi klien
untuk dicari jalan keluarnya.

G. DATA PASIEN
1. Genogram

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : mmHg
b. Nadi : 90 x/menit
c. Suhu : 36,7OC
d. Pernafasan : 21 x/menit
3. Istirahat tidur
Klien mengatakan saat ini mengalami sulit tidur karena teringat dengan saudaranya
saat memulai untuk tidur dan terkadang terbangun di malam hari kemudian untuk ke
kamar mandi.
4. Perilaku
Klien hanya duduk, seringkali pindah tempat posisi duduk (pergerakan
berlebihan),perasaan sedih, terpukul, dan tidak nafsu untuk makan.
Jika mengalami masalah mampu menerima rangsangan yang komples, kurang
berkonsentrasi pada masalah tersebut dan hanya larut dalam masalah jika keluarga
Ny.K membantu menyelesaikan masalah Ny.K hanya diam
 H. ANALISA DATA

No DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS: Duka cita

- Keluarga Ny.K mengatakan bahwa merasa sangat

terpukul dia terus menangis, tidak mau makan
- Keluarga Ny.K mengatakan bahwa Ny.K tidak
percaya bahwa saudaranya sudah tiada
- Keluarga Ny.K mengatakan klien jarang berbicara
dan terkadang memanggil saudaranya

DO:

- Klien tampak lemas duduk dikursi

- Klien tampak putus asa dan
- Klien tampak kusut
- Tampak kantung mata

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berduka

J. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosi Rencana Keperawatan
Tgl /Jam
s Kriteria Hasil Tindakan Rasional

Sabtu, Berduka Setalah dilakukan  Mengidentifikasi Klien tidak lagi

04.09.202 asuhan keperawatan kehilangan yang larut dalam duka
1 selama 1 kali telah terjadi cita dan mampu
pertemuan (tiap 30  Menunjukkan sikap mengiklaskannya
menit) diharapkan menerima dan
klien tidak merasa empati
sedih dan berduka  Memotivasi agar
lagi dengan kriteria mau
hasil: mengungkapkan
perasaan kehilangan
 Klien dapat
 Memfasilitasi
menerima
mengekspresikan
kehilangan
perasaan dengan
 Klien dapat
cara yang nyaman
mengungkapkan
dengan bercerita
harapan
dan berdoa
 Klien dapat
 Menjelaskan kepada
mengungkapkan
klien kepada klien
perasaan sedih
bahwa sikap
 Menangis
mengingkari,
 Pola tidur
marah, tawar
menawar, dan
menerima adalah
wajar dalam
menghadapi
kehilangan
 Menganjurkan
melewati proses
berduka secara
bertahap
 Klien dapat melalui
proses berduka
secara normal dan
sehat
 Menjadi pendengar
yamg aktif
 Meningkatkan
koping
 Mengekspresikan
 kemarahan dengan
kegiatan
 Emosional support
 Spriritual support

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl / Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

Minggu, Berduka  Mengidentifikasi S: klien mengatakan Liyan

05.09.202 kehilangan yang telah setelah berbincang-
1 terjadi bincang, klien
 Menunjukkan sikap memahami kehilangan
menerima dan empati dan mencoba
 Memotivasi agar mau mengiklaskannya
mengungkapkan
O: klien tampak
perasaan kehilangan
memahami makna
 Menjadi pendengar
kehilangan, tampak
yang aktif
masih sedih

A: Berduka (sp 1)

P: lanjutkan intervensi

Senin,  Mengevalusi jadwal S: klien mengatakan

kegiatan klien setelah berbincang-
06.09.202
 Memfasilitasi bincang, klien
1
mengekspresikan mengetahui sikap
perasaan dengan cara mengingkari dan
yang nyaman dengan mencoba untuk
bercerita berinteraksi dengan
 Menjelaskan kepada sesama
klien kepada klien
O: klien tampak
bahwa sikap
memahami sikap
mengingkari, marah,
mengingkari dan
tawar menawar, dan
melakukan aktivitas
 menerima adalah seperti memasak
wajar dalam
A: Berduka (sp 2)
menghadapi
kehilangan P: lanjutkan
 Meningkatkan koping intervensi
dan mekanisme
koping
 Mengekspresikan
kemarahan dengan
kegiatan

Selasa,  Mengevalusi jadwal S: klien mengatakan

kegiatan klien setelah berbincang-
07.09.202
 Menganjarkan bincang, klien dapat
1
melewati proses mengiklaskannya
berduka secara dengan selalu berdoa
bertahap
O: klien tampak tidak
 Sumber daya yang
sedih lagi dan mencoba
ada disekitar
untuk
 Spritual support
mengiklaskannya
dengan berdoa setiap
hari

A: Berduka (sp 3)

P: pertahankan kondisi
klien

L. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl. / Diagnosis / TUK / SP Evaluasi Paraf
Jam

Minggu, Berduka S: klien mengatakan setelah Liyan

05.9.2021 berbincang-bincang, klien memahami
kehilangan dan mencoba
mengiklaskannya

O: klien tampak memahami makna

kehilangan, tampak masih sedih

A: tujuan sp 1 tercapai.

P: lanjutkan ke tujuan selanjutnya

Senin, Berduka S: klien mengatakan setelah

berbincang-bincang, klien mengetahui
06.9.2021
sikap mengingkari dan melakukan
aktivitas seperti memasak.

O: klien tampak memahami sikap

mengingkari, marah tawar menawar,
dan menerima

A: Berduka (sp 2)

P: lanjutkan ke intervensi selanjutnya

Selasa, Berduka S: klien mengatakan setelah

berbincang-bincang, klien dapat
07.9.2021
mengiklaskannya dengan selalu berdoa

O: klien tampak tidak sedih lagi dan

sudah mengiklaskannya dengan berdoa

A: Berduka (sp 3)

P: Pertahankan kondisi klien

DOKUMENTASI