Master Dupak Perawat Ahli Pertama

DATA PEGAWAI
SEMESTER
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan :
Unit Organisasi :
DATI I
DATI II
Unit Kerja :
Induk Organisasi:
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER II
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat
A 1
gelar / ijazah
1
Pendidikan dan pelatihan 2
fungsional di bidang pelayanan 3
B keperawatan dan memperoleh Surat 4
Tanda Tamat Pendidikan dan 5
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
6
7
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pela
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan 1
2
3
4
5
6
7
8
B Pengelolaan keperawatan
1
C Pengabdian pada masyarakat 1

2
III PENGEMBANGAN PROFESI

Pembuatan karya tulis / karya
A ilmiah di bidang pelayanan 1
keperawatan
2
3
5
6
Penelitian di bidang pelayanan
B 1
keperawatan
2
Penerjemahan / penyaduran buku
C dan bahan-bahan lainnya di bidang 1
pelayanan keperawatan
3
Pembuatan buku pedoman /
ketentuan Terampilan / ketentuan
D 1
teknis di bidang pelayanan
keperawatan
2
3
Pengembangan teknologi tepat guna

E Mengembangkan tek
di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Pengajar / pelatih di bidang
A Mengajar / melatih d
pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar /
B lokakarya di bidang pelayanan 1
keperawatan
Keanggotaan dalam Organisasi

C Menjadi anggota Org
Profesi Perawat
a
b
Keanggotaan dalam Tim Penilai
D Menjadi anggota Tim
Jabatan Fungsional Perawat
a
b
E Perolehan penghargaan/ tanda jasa Memperoleh pengha
a
b
c
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah /
a
b.
c
G 1
Keanggotaan komite keperawatan 2
3
Pembimbingan di bidang pelayanan
H keperawatan di kelas atau lahan Membimbing di bida
praktik
Pelaksanaan tugas tambahan yang

I 1
berkaitan dengan tugas pokok
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
ESTER I/ II
PEMDA KABUPATEN CIREBON
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
gka kredit dibuat

BULAN : JANUARI 2018
BULAN : FEBRUARI 2018
BULAN : MARET 2018
BULAN : APRIL 2018
BULAN : MEI 2018
BULAN : JUNI 2018
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2018
gka kredit dibuat
BULAN : JULI 2018
BULAN : AGUSTUS 2018
BULAN : SEPTEMBER 2018
BULAN : OKTOBER 2018
BULAN : NOPEMBER 2018
BULAN : DESEMBER 2018
Masa Penilaian Juli s/d Desember 2018
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
Ners
Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat:

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut
Merumuskan diagnosa keperawatan :
a Individu
Membuat prioritas diagnosa keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
b Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervesi kesehatan

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
Melakukan peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah
b)
kesehatan masyarakat
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
c
manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(3) Mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
(4) Merawat pasien dengan WSD
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(20)
(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

(22) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada:
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1) Individu
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
Sebagai ketua peneliti
Sebagai anggota peneliti
Menerjamahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjamahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Majalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemasaran
b Pembahas / moderator / narasumber
c Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebaga

Pengurus aktif
Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai
Ketua/ Wakil Ketua

Anggota
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
30 (tiga puluh) tahun

20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)
Sebagai ketua
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai anggota
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Cirebon, 31 Januari 2018 JANUARI SEMESTER I 2018
Cirebon, 28 Februari 2018 FEBRUARI
Cirebon, 31 Maret 2018 MARET
Cirebon, 30 April 2018 APRIL
Cirebon, 31 Mei 2018 MEI
Cirebon, 30 Juni 2018 JUNI
Cirebon, 31 Juli 2018 JULI SEMESTER II 2018
Cirebon, 30 Agustus 2018 AGUSTUS
Cirebon, 31 September 2018 SEPTEMBER
Cirebon, 30 Oktober 2018 OKTOBER
Cirebon, 31 Nopember 2018 NOPEMBER
Cirebon, 30 Desember 2018 DESEMBER
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
diisi dengan nilai angka kredit yg telah

satuan hasil
ditentukan oleh Menpan Pelaksana Kegiatan
100 ijazah Semua Jenjang
15 sertifikat Semua Jenjang

0.5 sertifikat Semua Jenjang
0.13 laporan Ahli Pertama



0.15 Pertindakan Ahli Pertama










0.2 Pelaporan Ahli Pertama

0.23 Per rencana Ahli Pertama
0.15 Per pasien Ahli Pertama

0.24 Per dokumen harian Ahli Pertama
0.14 Pelaporan Ahli Pertama
0.3 Per dokumen Ahli Pertama

0.5 Per kali Semua jenjang

12.5 Buku Semua jenjang

6 Naskah Semua jenjang
8 Buku Semua jenjang


3.5 Naskah Semua jenjang
12.5 Setiap penelitian Semua jenjang
6 Setiap penelitian Semua jenjang

3.5 Majalah Semua jenjang

2 Pedoman Semua jenjang
2 Juklak Semua jenjang

2 Juknis Semua jenjang
5 Produk teknologi Semua jenjang
0.3 jpl Semua jenjang
3 Kali Semua jenjang

1.5 Kali Semua jenjang

0.75 Kali Semua jenjang
1 Tahun Semua jenjang

0.75 Tahun Semua jenjang
3 Piagam Semua jenjang

5 Ijazah Semua jenjang

1 Tahun Semua jenjang
0.014 Per orang / jam Semua jenjang
0.25 Per kegiatan Semua jenjang
0.5 Per kegiatan Semua jenjang

KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 % (
bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
Nama : 0
NIP : 0
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Ners Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga Laporan
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut Laporan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu Laporan
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu Laporan
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga Laporan
9 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Individu Laporan
10 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Keluarga Laporan
11 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam melakukan stimulasi tumbuh kembang Pertindakan
12 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi Pertindakan
13 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru Pertindakan
14 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan support kepatuhan terhadap intervesi kesehatan Pertindakan
15 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan
16 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Pertindakan
17 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan
18 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada kelompok dalam melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Pertindakan
19 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat Pertindakan
20 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan
21 Pertindakan
manajemen inkontinen urine
22 Pertindakan
manajemen inkontinen faecal
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan
23 Pertindakan
melakukan upaya membuat pasien tidur
24 Pertindakan
melakukan relaksasi psikologis
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan perlindungan
25 Pertindakan
terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
26 Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile neutropeni Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
27 Pertindakan
komunikasi dengan melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
28 Pertindakan
ibadah dengan memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
29 Pertindakan
ibadah dengan melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( dying care)
30 Pertindakan
rekreasi dengan memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
31 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
32 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam merawat pasien dengan WSD
33 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
34 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam melakukan resusitasi bayi baru lahir
35 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
36 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam melakukan Perawatan Luka kanker
37 Pertindakan
kasus dan kondisi pasien dalam melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
38 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan
39 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan
40 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan
41 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan
42 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Perlaporan
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan Per rencana
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan Per pasien
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Per pasien
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan Per pasien
48 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen harian
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship Perlaporan
50 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan sebagai ketua tim/ perawat primer Per dokumen
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali
52 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali
53 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan Per kali
PENGEMBANGAN PROFESI
III
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
13 Buku
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
14 Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
21 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan
81
( diambil dari lap harian )
Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : 0
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : 0
3. PANGKAT/ GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML
KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Ners 0 100 0.000 Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
2 0 15 0.000 Sertifikat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam
3 Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 0 9 0.000 Sertifikat
jam
jam
jam
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 81 - 160 jam
8 0 0.5 0.000 Sertifikat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 2 0.000 Sertifikat
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 0.13 0.000 Laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 0.12 0.000 Laporan
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 0.12 0.000 Laporan

4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut 0 0.11 0.000 Laporan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu 0 0.21 0.000 Laporan
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0.24 0.000 Laporan
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu 0 0.17 0.000 Laporan
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga 0 0.17 0.000 Laporan
Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada

9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam melakukan
11 0 0.15 0.000 Pertindakan
stimulasi tumbuh kembang
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam memfasilitasi
adaptasi dalam hospitalisasi
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam
melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan
support kepatuhan terhadap intervesi kesehatan
pendidikan kesehatan pada individu pasien
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan
keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada kelompok dalam melakukan
pendidikan kesehatan pada kelompok
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam
19 melakukan peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah 0 0.2 0.000 Pertindakan
melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
21 dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0.1 0.000 Pertindakan
dengan manajemen inkontinen urine
dengan manajemen inkontinen faecal
23 dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan 0 0.12 0.000 Pertindakan
tidur dengan melakukan upaya membuat pasien tidur
tidur dengan melakukan relaksasi psikologis
25 dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan 0 0.12 0.000 Pertindakan
perlindungan terhadap pasien dengan resiko trauma/injury
26 dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile 0 0.25 0.000 Pertindakan
neutropeni
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan komunikasi dengan melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
28 dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan 0 0.18 0.000 Pertindakan
dengan ibadah dengan memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
dengan ibadah dengan melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( dying care)
dengan rekreasi dengan memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam mengambil sample darah melalui Arteri,
Pulmonari Arteri, CVP
32 dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan 0 0.12 0.000 Pertindakan
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam merawat pasien dengan WSD
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam melakukan resusitasi bayi baru lahir
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam melakukan tatakelola keperawatan pada pasien
dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam melakukan Perawatan Luka kanker
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan
melakukan rehabilitasi mental spiritual
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan
melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan
pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan dukungan
dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan
manajemen gejala
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 0.2 0.000 Perlaporan
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0.23 0.000 Per rencana
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0 0.15 0.000 Per pasien
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0.09 0.000 Per pasien
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0 0.11 0.000 Per pasien
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu

48 0 0.24 0.000 Per dokumen harian
perawat
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship 0 0.14 0.000 Perlaporan
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan

50 0 0.3 0.000 Per dokumen
sebagai ketua tim/ perawat primer
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0 0.5 0.000 Per kali
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan
53 0 0.25 0.000 Per kali
penyakit / wabah tertentu
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan 0 0.2 0.000 Per kali
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 12.5 0.000 Buku
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
3 0 8 0.000 Buku
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
4 0 4 0.000 Naskah
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 8 0.000 Buku
diedarkan secara nasional
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
10 0 2.5 0.000 Naskah
keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 12.5 0.000 Setiap penelitian
3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 6 0.000 Setiap penelitian
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

13 0 7 0.000 Buku
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

14 0 3.5 0.000 Majalah
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

15 0 3 0.000 Buku
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 0 1.5 0.000 Naskah
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 2 0.000 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 2 0.000 Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 5 0.000 Produk teknologi
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0.3 0.000 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 3 0.000 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 2 0.000 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 1 0.000 Kali

5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 1.5 0.000 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 1 0.000 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 1 0.000 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0.75 0.000 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 1 0.000 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0.75 0.000 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0.000 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 2 0.000 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 1 0.000 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 5 0.000 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 10 0.000 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 15 0.000 Ijazah
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 1 0.000 Tahun
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0.75 0.000 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0.5 0.000 Tahun
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0.014 0.000 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
kelompok kerja keperawatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari
22 0 0.5 0.000 Per kegiatan
kementrian kesehatan / kementerian terkait
JUMLAH 0 0.000
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Cirebon, 31 Januari 2018
0 0
0 0
0 0
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00

4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
1. NAMA : 0
2. NIP : 0
3. PANGKAT/ GOLONGAN : 0
JUMLAH KEGIATAN PER H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Ners
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga
9 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Individu
10 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Keluarga
11 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam melakukan stimulasi tumbuh kembang
12 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
13 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru
14 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan support kepatuhan terhadap intervesi kesehatan
15 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
16 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
17 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
18 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada kelompok dalam melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
19 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
20 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan manajemen
21
inkontinen urine
22
inkontinen faecal
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan
23
upaya membuat pasien tidur
24
relaksasi psikologis
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
25
pasien dengan resiko trauma/injury
26 Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile neutropeni
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
27
dengan melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan
28
memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
29
melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( dying care)
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
30
dengan memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
31
kondisi pasien dalam mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
32
kondisi pasien dalam merawat pasien dengan WSD
33
kondisi pasien dalam memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
34
kondisi pasien dalam melakukan resusitasi bayi baru lahir
35
kondisi pasien dalam melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
36
kondisi pasien dalam melakukan Perawatan Luka kanker
37
kondisi pasien dalam melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
38 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan rehabilitasi mental spiritual
39 Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
40 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
41 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
42 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan manajemen gejala
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan
48 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu perawat
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship
50 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan sebagai ketua tim/ perawat primer
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
52 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
53 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan

3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti
3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
21 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

Mengetahui
0
0
0
4. JABATAN : 0
5. UNIT KERJA : 0
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Sertifikat
0 0.5 0.000 Sertifikat
0 0.13 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.11 0.000 Laporan
0 0.21 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan

0 0.17 0.000 Laporan
0 0.17 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan
0 0.13 0.000 Laporan
0 0.15 0.000 Pertindakan

0 0.2 0.000 Perlaporan
0 0.23 0.000 Per rencana
0 0.15 0.000 Per pasien
0 0.09 0.000 Per pasien
0 0.11 0.000 Per pasien
0 0.24 0.000 Per dokumen harian
0 0.3 0.000 Per dokumen
0 0.5 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.2 0.000 Per kali

0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah
0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 12.5 0.000 Setiap penelitian
0 6 0.000 Setiap penelitian
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 5 0.000 Produk teknologi
0 0.3 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
0 0.014 0.000 Per orang/ jam
0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 28 Februari 2018

0
0
0
BULAN : MARET 2018
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : MARET 2018
1. NAMA : 0
2. NIP : 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN

21
inkontinen urine
22
inkontinen faecal
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
0
0
0
4. JABATAN : 0
5. UNIT KERJA : 0
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
0 0.13 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.11 0.000 Laporan
0 0.21 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan

0 0.17 0.000 Laporan
0 0.17 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan
0 0.13 0.000 Laporan

0 0.15 0.000 Per pasien
0 0.09 0.000 Per pasien
0 0.11 0.000 Per pasien
0 0.5 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.2 0.000 Per kali

0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah
0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.3 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
0 0.014 0.000 Per orang/ jam
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 31 Maret 2018

0
0
0
BULAN : APRIL 2018
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : APRIL 2018
1. NAMA : 0
2. NIP : 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN

21
inkontinen urine
22
inkontinen faecal
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
0
0
0
4. JABATAN : 0
5. UNIT KERJA : 0
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
0 0.13 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.11 0.000 Laporan
0 0.21 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan

0 0.17 0.000 Laporan
0 0.17 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan
0 0.13 0.000 Laporan

0 0.15 0.000 Per pasien
0 0.09 0.000 Per pasien
0 0.11 0.000 Per pasien
0 0.5 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.2 0.000 Per kali

0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah
0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.3 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
0 0.014 0.000 Per orang/ jam
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 30 April 2018

0
0
0
BULAN : MEI 2018
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : MEI 2018
1. NAMA : 0
2. NIP : 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN

21
inkontinen urine
22
inkontinen faecal
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
0
0
0
4. JABATAN : 0
5. UNIT KERJA : 0
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
0 0.13 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.11 0.000 Laporan
0 0.21 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan

0 0.17 0.000 Laporan
0 0.17 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan
0 0.13 0.000 Laporan

0 0.15 0.000 Per pasien
0 0.09 0.000 Per pasien
0 0.11 0.000 Per pasien
0 0.5 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.2 0.000 Per kali

0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah
0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.3 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
0 0.014 0.000 Per orang/ jam
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 31 Mei 2018

0
0
0
BULAN : JUNI 2018
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : JUNI 2018
1. NAMA : 0
2. NIP : 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN

21
inkontinen urine
22
inkontinen faecal
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
0
0
0
4. JABATAN : 0
5. UNIT KERJA : 0
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
0 0.13 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.12 0.000 Laporan
0 0.11 0.000 Laporan
0 0.21 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan

0 0.17 0.000 Laporan
0 0.17 0.000 Laporan
0 0.24 0.000 Laporan
0 0.13 0.000 Laporan

0 0.15 0.000 Per pasien
0 0.09 0.000 Per pasien
0 0.11 0.000 Per pasien
0 0.5 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.25 0.000 Per kali
0 0.2 0.000 Per kali

0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah
0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.3 0.000 Jpl

0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
0 0.014 0.000 Per orang/ jam
JUMLAH 0 0.000
Cirebon, 30 Juni 2018

0
0
0
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER I 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA :0 4. JABATAN :0
2. NIP :0 5. UNIT KERJA :0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA SATUAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Ners 0 0 0 0 0 0 0 100 0.00 Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
2
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Sertifikat
3
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0.00 Sertifikat
4
5
6
7
8
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Sertifikat

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Laporan
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Laporan
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0.11 0.00 Laporan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.21 0.00 Laporan
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Laporan
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0.00 Laporan
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0.00 Laporan
9 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Laporan
10 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Laporan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam melakukan stimulasi tumbuh
11
kembang 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam memfasilitasi adaptasi dalam
12
hospitalisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.28 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melaksanakan case finding /
13
deteksi dini / penemuan kasus baru 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan support kepatuhan
14
terhadap intervesi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan pendidikan kesehatan
15
pada individu pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan keluarga untuk
16
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan teknik kontrol infeksi
17
pada keluarga dengan penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada kelompok dalam melakukan pendidikan kesehatan
18
pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan peningkatan /
19
penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan pendidikan
20
kesehatan pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
21
kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan manajemen inkontinen urine 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
22
kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan manajemen inkontinen faecal 0 0 0 0 0 0 0 0.26 0.00 Pertindakan
23 kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan upaya membuat pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
tidur
24
kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan relaksasi psikologis 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
25 kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
trauma/injury
26
kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile neutropeni 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Pertindakan
27 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan melakukan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.00 Pertindakan
komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
28 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan memfasilitasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0.00 Pertindakan
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
29 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan melakukan pendampingan 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
pada pasien menjelang ajal ( dying care)
30 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan memfasilitasi suasana 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
lingkungan yang tenang dan aman
31 kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien dalam 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Pertindakan
mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
merawat pasien dengan WSD
memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
melakukan resusitasi bayi baru lahir
melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
melakukan Perawatan Luka kanker
melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan rehabilitasi mental
38
spiritual 0 0 0 0 0 0 0 0.19 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan melakukan perawatan lanjutan
39
pasca hospitalisasi/bencana 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan pada pasien menjelang
40
ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan dukungan dalam proses
41
kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Pertindakan
42 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan manajemen gejala 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.00 Pertindakan
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.00 Perlaporan
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.23 0.00 Per rencana
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Per pasien
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0.00 Per pasien
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.11 0.00 Per pasien
48 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Per dokumen harian
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Perlaporan
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan sebagai ketua tim/
50
perawat primer 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.00 Per dokumen
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kali
52 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kali
53 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kali
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.00 Per kali
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
1 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Buku
2 yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
3 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
4 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
5 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
6 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
7 keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
8 keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Makalah
9 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
10 pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.00 Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Setiap penelitian
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
13 bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
14 majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Majalah
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
15 dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Buku
16 dalam bentuk majalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Produk teknologi
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.00 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0 10 0.00 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Ijazah
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Tahun
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.00 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja
21
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kegiatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /
22
kementerian terkait 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kegiatan
0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Cirebon, 30 Juni 2018

0 0
0 0
0 0
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Catatan Tim Penilai
…………………………..T
Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
………………………..
0
0
0
0
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0 0.13 0.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan 0 0.12 0.00
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga Laporan 0 0.12 0.00
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut Laporan 0 0.11 0.00
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu Laporan 0 0.21 0.00
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0 0.24 0.00
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu Laporan 0 0.17 0.00
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga Laporan 0 0.17 0.00
9 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Individu Laporan 0 0.24 0.00
10 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Keluarga Laporan 0 0.13 0.00
11 Pertindakan 0 0.15 0.00
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melaksanakan
case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan
19 peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Pertindakan 0 0.2 0.00
masyarakat
pendidikan kesehatan pada masyarakat
Implementasi keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
21 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Pertindakan 0 0.1 0.00
23 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Pertindakan 0 0.12 0.00
25 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan perlindungan Pertindakan 0 0.12 0.00
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile neutropeni
27 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan Pertindakan 0 0.03 0.00
31 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait Pertindakan 0 0.13 0.00
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien dalam melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi
(Pre, Intra, Post)
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan
rehabilitasi mental spiritual
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan melakukan
perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan pada
pasien menjelang ajal sampai meninggal
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan manajemen
gejala
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Perlaporan 0 0.2 0.00
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan Per rencana 0 0.23 0.00
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan Per pasien 0 0.15 0.00
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Per pasien 0 0.09 0.00
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan Per pasien 0 0.11 0.00
48 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen harian 0 0.24 0.00
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship Perlaporan 0 0.14 0.00
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan sebagai
50 Per dokumen 0 0.3 0.00
ketua tim/ perawat primer
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0 0.5 0.00
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di bidang
52 Per kali 0 0.25 0.00
kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan penyakit /
53 Per kali 0 0.25 0.00
wabah tertentu
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan Per kali 0 0.2 0.00
Jumlah 0 0.00
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
0
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Menyatakan bahwa :
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 12.5 0.00
nasional
2 Naskah 0 6 0.00
3 Buku 0 8 0.00
4 Naskah 0 4 0.00
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0.00
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 0 4 0.00
LIPI
7 Buku 0 7 0.00
8 Makalah 0 3.5 0.00
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 Naskah 0 2 0.00
massa
10 Naskah 0 2.5 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 0 12.5 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 0 6 0.00
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
13 Buku 0 7 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
14 Majalah 0 3.5 0.00
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
15 Buku 0 3 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 Naskah 0 1.5 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 0 2 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 2 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 2 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0.00
Jumlah 0 0.00

0
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Menyatakan bahwa :
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0 0.3 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 0 3 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 0 2 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 0 1 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 0 1.5 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 0 1 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 0 1 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0 0.75 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0 0.75 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 0 5 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 0 10 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 0 15 0.00
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 0 1 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0 0.75 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0 0.5 0.00
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0 0.014 0.00
21 Per kegiatan 0 0.25 0.00
Jumlah 0 0.00

0
0
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang 0
4 Jabatan 0 4 Jabatan 0
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
0.001 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
0.25 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
0.2 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
0 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
12.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
8 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
8 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
7 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
3.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan
2 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
12.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan -
1 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -

Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan
Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan
Err:509 Err:509 #REF! sertifikat 100 12 Bulan
JUMLAH Err:509 #REF!
Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0 0
0 0
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama 0
NIP 0
Pangkat/Gol.Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
REALISASI
KUAL/MUT
AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
#REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
#REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan
#REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan
Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan
Err:509 #REF! sertifikat 80 12 Bulan
Err:509 #REF!
BULAN : JULI 2018
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : JULI 2018
JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML SATUAN
KET
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
jam
jam
jam


9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga


neutropeni
keperawatan

manajemen gejala

perawat

50 0 0.3 0.000 Per dokumen

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
53 0 0.25 0.000 Per kali
3
PROFESI
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
3 0 8 0.000 Buku
4 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
10 0 2.5 0.000 Naskah

13 0 7 0.000 Buku

14 0 3.5 0.000 Majalah

15 0 3 0.000 Buku
16 0 1.5 0.000 Naskah

Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator /

3 0 2 0.000 Kali
narasumber
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Mengetahui Cirebon, 31 Juli 2018
0 0
0 0
0 0
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
jam
jam
jam


9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga


neutropeni
keperawatan

manajemen gejala

perawat

50 0 0.3 0.000 Per dokumen

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
53 0 0.25 0.000 Per kali
3
PROFESI
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
3 0 8 0.000 Buku
4 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
10 0 2.5 0.000 Naskah

13 0 7 0.000 Buku

14 0 3.5 0.000 Majalah

15 0 3 0.000 Buku
16 0 1.5 0.000 Naskah


3 0 2 0.000 Kali
narasumber
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Mengetahui Cirebon, 30 Agustus 2018
0 0
0 0
0 0
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
jam
jam
jam


9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga


neutropeni
keperawatan

manajemen gejala

perawat

50 0 0.3 0.000 Per dokumen

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
53 0 0.25 0.000 Per kali
3
PROFESI
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
3 0 8 0.000 Buku
4 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
10 0 2.5 0.000 Naskah

13 0 7 0.000 Buku

14 0 3.5 0.000 Majalah

15 0 3 0.000 Buku
16 0 1.5 0.000 Naskah


3 0 2 0.000 Kali
narasumber
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Mengetahui Cirebon, 31 September 2018
0 0
0 0
0 0
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
jam
jam
jam


9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga


neutropeni
keperawatan

manajemen gejala

perawat

50 0 0.3 0.000 Per dokumen

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
53 0 0.25 0.000 Per kali
3
PROFESI
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
3 0 8 0.000 Buku
4 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
10 0 2.5 0.000 Naskah

13 0 7 0.000 Buku

14 0 3.5 0.000 Majalah

15 0 3 0.000 Buku
16 0 1.5 0.000 Naskah


3 0 2 0.000 Kali
narasumber
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Mengetahui Cirebon, 30 Oktober 2018
0 0
0 0
0 0
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
jam
jam
jam


9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga


neutropeni
keperawatan

manajemen gejala

perawat

50 0 0.3 0.000 Per dokumen

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
53 0 0.25 0.000 Per kali
3
PROFESI
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
3 0 8 0.000 Buku
4 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
10 0 2.5 0.000 Naskah

13 0 7 0.000 Buku

14 0 3.5 0.000 Majalah

15 0 3 0.000 Buku
16 0 1.5 0.000 Naskah


3 0 2 0.000 Kali
narasumber
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Mengetahui Cirebon, 31 Nopember 2018
0 0
0 0
0 0
Nama : 0
NIP : 0
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
21 Pertindakan
22 Pertindakan
23 Pertindakan
24 Pertindakan
25 Pertindakan
27 Pertindakan
28 Pertindakan
29 Pertindakan
30 Pertindakan
31 Pertindakan
32 Pertindakan
33 Pertindakan
34 Pertindakan
35 Pertindakan
36 Pertindakan
37 Pertindakan
III
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
13 Buku
14 Majalah
81

kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00

0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.21 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.00
0.2 0 0.00 0.00
0.1 0.00 0 0.00 0.00

0.1 0.00 0 0.00 0.00
0.26 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.19 0.00 0 0.00 0.00

0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.09 0.00 0 0.00 0.00
0.11 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.14 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.2 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00

8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00

1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.3 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.014 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 0 0.000 0
8.231
LAPORAN HARIAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
jam
jam
jam


9 0 0.24 0.000 Laporan
Individu
10 0 0.13 0.000 Laporan
Keluarga


neutropeni
keperawatan

manajemen gejala

perawat

50 0 0.3 0.000 Per dokumen

52 0 0.25 0.000 Per kali
bidang kesehatan
53 0 0.25 0.000 Per kali
3
PROFESI
secara nasional
2 0 6 0.000 Naskah
3 0 8 0.000 Buku
4 0 4 0.000 Naskah
oleh LIPI
7 0 7 0.000 Buku
8 0 3.5 0.000 Makalah
9 0 2 0.000 Naskah
media massa
10 0 2.5 0.000 Naskah

13 0 7 0.000 Buku

14 0 3.5 0.000 Majalah

15 0 3 0.000 Buku
16 0 1.5 0.000 Naskah


3 0 2 0.000 Kali
narasumber
21 0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 0 0.000
Mengetahui Cirebon, 30 Desember 2018
0 0
0 0
0 0
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER II 2018
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA :0 4. JABATAN :0
2. NIP :0 5. UNIT KERJA :0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
SEMESTER II 2018 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA SATUAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Ners 0 0 0 0 0 0 0 100 0.00 Ijazah
2
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Sertifikat
3
4
5
6
7
8
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Sertifikat

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Laporan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Laporan
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Laporan
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0.11 0.00 Laporan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.21 0.00 Laporan
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Laporan
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0.00 Laporan
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0.00 Laporan
9 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Laporan
10 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0.00 Laporan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam melakukan stimulasi tumbuh
11
kembang 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya promotif, pada individu dalam memfasilitasi adaptasi dalam
12
hospitalisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.28 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melaksanakan case finding /
13
deteksi dini / penemuan kasus baru 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan support kepatuhan
14
terhadap intervesi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melakukan pendidikan kesehatan
15
pada individu pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan keluarga untuk
16
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada keluarga dalam mengajarkan teknik kontrol infeksi
17
pada keluarga dengan penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada kelompok dalam melakukan pendidikan kesehatan
18
pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan peningkatan /
19
penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada masyarakat dalam melakukan pendidikan
20
kesehatan pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
21
kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan manajemen inkontinen urine 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.00 Pertindakan
22
kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan manajemen inkontinen faecal 0 0 0 0 0 0 0 0.26 0.00 Pertindakan
23 kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan upaya membuat pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
tidur
24
kebutuhan dasar manusia berupa pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan relaksasi psikologis 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
25 kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
trauma/injury
26
kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile neutropeni 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Pertindakan
27 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan melakukan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.00 Pertindakan
komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
28 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan memfasilitasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0.00 Pertindakan
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
29 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan melakukan pendampingan 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
pada pasien menjelang ajal ( dying care)
30 kebutuhan dasar manusia berupa tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan memfasilitasi suasana 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
lingkungan yang tenang dan aman
mengambil sample darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
merawat pasien dengan WSD
memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
melakukan resusitasi bayi baru lahir
melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre, Intra, Post)
melakukan Perawatan Luka kanker
melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan rehabilitasi mental
38
spiritual 0 0 0 0 0 0 0 0.19 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan melakukan perawatan lanjutan
39
pasca hospitalisasi/bencana 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan pada pasien menjelang
40
ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0.12 0.00 Pertindakan
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan dukungan dalam proses
41
kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Pertindakan
42 Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan manajemen gejala 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.00 Pertindakan
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.00 Perlaporan
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.23 0.00 Per rencana
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Per pasien
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.09 0.00 Per pasien
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.11 0.00 Per pasien
48 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0.00 Per dokumen harian
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship 0 0 0 0 0 0 0 0.14 0.00 Perlaporan
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan sebagai ketua tim/
50
perawat primer 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.00 Per dokumen
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kali
52 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kali
53 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kali
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0.00 Per kali
1 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Buku
2 yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Naskah
3 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
4 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
5 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
6 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
7 keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
8 keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Makalah
9 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
10 pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.00 Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Setiap penelitian
13 bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
14 majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Majalah
15 dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Buku
16 dalam bentuk majalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Produk teknologi
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0.00 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0 10 0.00 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Ijazah
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Tahun
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0.00 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja
21
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kegiatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /
22
kementerian terkait 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kegiatan
0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Cirebon, 30 Desember 2018

0 0
0 0
0 0
1 PAK Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Catatan Tim Penilai
…………………………..T
Ketua Tim Penilai
………………………..
0
0
0
0
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0 0.13 0.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan 0 0.12 0.00
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga Laporan 0 0.12 0.00
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut Laporan 0 0.11 0.00
5 Merumuskan diagnosa keperawatan Individu Laporan 0 0.21 0.00
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Laporan 0 0.24 0.00
7 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Individu Laporan 0 0.17 0.00
8 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tujuan keperawatan pada Keluarga Laporan 0 0.17 0.00
9 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Individu Laporan 0 0.24 0.00
10 Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan merumuskan tindakan keperawatan pada Keluarga Laporan 0 0.13 0.00
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya preventif, pada individu dalam melaksanakan
case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru
19 peningkatan / penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan Pertindakan 0 0.2 0.00
masyarakat
pendidikan kesehatan pada masyarakat
25 rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tata kelola keperawatan perlindungan Pertindakan 0 0.12 0.00
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan management febrile neutropeni
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia berupa melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien dalam melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi
(Pre, Intra, Post)
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan
rehabilitasi mental spiritual
Implementasi keperawatan dengan melakukan upaya rehabilitatif, pada keluarga dengan melakukan
perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan memberikan perawatan pada
pasien menjelang ajal sampai meninggal
Implementasi keperawatan dengan melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan manajemen
gejala
43 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Perlaporan 0 0.2 0.00
44 Melakukan evaluasi keperawatan dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan Per rencana 0 0.23 0.00
45 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan Per pasien 0 0.15 0.00
46 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Per pasien 0 0.09 0.00
47 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan Per pasien 0 0.11 0.00
48 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen harian 0 0.24 0.00
49 Melakukan fungsi ketenagaan perawat dengan melakukan preseptorship dan mentorship Perlaporan 0 0.14 0.00
Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan berperan sebagai
50 Per dokumen 0 0.3 0.00
ketua tim/ perawat primer
51 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0 0.5 0.00
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan tugas lapangan di bidang
52 Per kali 0 0.25 0.00
kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melaksanakan penanggulangan penyakit /
53 Per kali 0 0.25 0.00
wabah tertentu
54 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan dengan melakukan supervisi lapangan Per kali 0 0.2 0.00
Jumlah 0 0.00
Cirebon, 30 Desember 2018

0
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Menyatakan bahwa :
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 12.5 0.00
nasional
2 Naskah 0 6 0.00
3 Buku 0 8 0.00
4 Naskah 0 4 0.00
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0.00
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 0 4 0.00
LIPI
7 Buku 0 7 0.00
8 Makalah 0 3.5 0.00
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 Naskah 0 2 0.00
massa
10 Naskah 0 2.5 0.00
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 0 12.5 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 0 6 0.00
13 Buku 0 7 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
14 Majalah 0 3.5 0.00
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
15 Buku 0 3 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 Naskah 0 1.5 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 0 2 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 2 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 2 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0.00
Jumlah 0 0.00

0
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Menyatakan bahwa :
Nama 0
NIP 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0 0.3 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 0 3 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 0 2 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 0 1 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 0 1.5 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 0 1 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 0 1 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0 0.75 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0 0.75 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 0 5 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 0 10 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 0 15 0.00
17 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 0 1 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0 0.75 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0 0.5 0.00
20 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0 0.014 0.00
Jumlah 0 0.00

0
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 Nomor Seri KARPEG 0
4 Tempat dan tanggal lahir 0
5 Jenis Kelamin 0
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT 0
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama 0
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja 0
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 0.4179
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 0.386
Err:509 Err:509 0.2886
Err:509 Err:509 0.5556
Err:509 Err:509 0.1897
Err:509 Err:509 0.0028
Err:509 Err:509 0.0028
Err:509 Err:509 0.5569
Err:509 Err:509 0.2427
Err:509 Err:509 1.144
Err:509 Err:509 0.3279
Err:509 Err:509 1.674
Err:509 Err:509 0.3102
Err:509 Err:509
1 Err:509 1.078
D Err:509
1 Err:509 0.153
2 Err:509 0.157
3 Err:509 1.241
4 Err:509 0.564
5 Err:509 0.159
6 Err:509 0.2658
E Err:509
1 Err:509 0.024
2 Err:509 0.0576
3 Err:509 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843
1 2 3 4 5 6 7 8
II Err:509
A Err:509 4
1 Err:509
2 Err:509
B Err:509
1 Err:509 0.75
C Err:509
1 Err:509
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593

1 PAK Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35 35
0.4179 0.0035 0 0 0 0 0.4144

0
0.386 0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441
0.2886 0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.5556 0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.1897 0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0028 0.0021 0.0007
0.0028 0.0021 0.0007
0.5569 0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.2427 0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
1.144 0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.3279 0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
1.674 0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.3102 0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0
1.078 0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0
0.153 0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038
0.1565 0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
1.241 0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.564 0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.159 0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.2658 0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0
0.024 0.024
0.0576 0.0576
0.0448 0.0448
0
0
0
0
0
0
4 1 1 2
0
0
0.75 0.75
0
0
0
0
0
49.593 36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama 0 1 Nama
2 NIP 0 2 NIP
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 0 4 Jabatan
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja

TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 #REF! #REF! #REF!
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada Klien
B
/ Pasien
2 Err:509 #REF! #REF! #REF!

Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi

Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan

Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
11 pasien pada kasus #REF! #REF! #REF!
fisiologis tanpa masalah
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
12 #REF! #REF! #REF!
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
13 pasien pada kasus #REF! #REF! #REF!
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
14 #REF! #REF! #REF!
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
K Err:509
L Err:509
A Err:509
B Err:509
C Err:509 #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!
Bandung, 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil
0 0
0 0
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0 Nama 0
0 NIP 0
0 Pangkat/Gol.Ruang 0
0 Jabatan 0
0 Unit Kerja 0
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
bobot nilai x kuantitas
#REF! #REF! #REF! - #REF! Err:509 #REF! 100 #REF!
Err:509
#REF! #REF! #REF! #REF! Err:509 #REF! 100 #REF!

#REF! Err:509
Bandung, 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
#REF!
0
0
ANG DINILAI
LISASI
WAKTU BIAYA
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF!
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF! -
#REF!
#REF! -
#REF!
#REF!
PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6
A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Err:509
Err:509
Err:509
Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Err:509
Pelaksanaan Kolaborasi
D
Err:509
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

E
Err:509
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

F
Err:509
Err:509
Err:509
Pelayanan Asuhan Kebidanan

G
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Pelaksanaan KIE
H
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus

12 patologis kegawatdaruratan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Rujukan Asuhan Kebidanan

I
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

Evaluasi Asuhan Kebidanan
J
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Err:509
K
Err:509
Err:509
L
Err:509
A
Err:509
Err:509
Err:509
B
Err:509
Err:509
C #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH
JUMLAH
#REF!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
RGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

6 7 8 9 10 11 12
#REF! - #REF! Err:509 #REF! 90 #REF! #REF! -
#REF! #REF! Err:509 #REF! 90 #REF! #REF!

#REF! Err:509
Nilai Capaian SKP

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen wakpersen bia kuantitas
13 14
Err:509 Err:509 #REF! 0 #REF! #VALUE! Err:509
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Err:509 Err:509 #REF! 0 #REF! #DIV/0! Err:509

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF!
#REF!
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
#REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#VALUE! #VALUE! Err:509
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!




#REF! #REF! #DIV/0! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! Err:509

#DIV/0! #DIV/0! Err:509


#DIV/0! #DIV/0! Err:509


#DIV/0! #DIV/0! Err:509


#DIV/0! #DIV/0! Err:509

#DIV/0! #DIV/0! Err:509




#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #REF! x 60% #REF!
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40% 31.92
Kerja
#REF!
NILAI PRESTASI KERJA #REF!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI
I. PEJABAT PENILAI
Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
0
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI
0
0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0

2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a I. PEJABAT PENILAI
b. N I P Nama
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP
d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang
e. Unit Organisasi Jabatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
nuari 2015
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0

U PENILAIAN
ri s/d 31 Desember 2014

Master Dupak Perawat Ahli Pertama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Dupak Perawat Ahli Pertama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEGAWAI

DATA LAIN - LAIN

C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pela

C Pengabdian pada masyarakat 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

Pengembangan teknologi tepat guna

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Keanggotaan dalam Organisasi

E Perolehan penghargaan/ tanda jasa Memperoleh pengha

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah /

Pelaksanaan tugas tambahan yang

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

PEMDA KABUPATEN CIREBON

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

gka kredit dibuat

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

Lamanya lebih dari 960 jam

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat:

a) Melaksanakan case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru

b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervesi kesehatan

f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

(21) Melakukan Perawatan Luka kanker

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Sebagai anggota peneliti

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebaga

Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai

Ketua/ Wakil Ketua

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya :

30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

100 ijazah Semua Jenjang

15 sertifikat Semua Jenjang

2 sertifikat Semua Jenjang

0.13 laporan Ahli Pertama

0.12 laporan Ahli Pertama

0.21 laporan Ahli Pertama

0.17 laporan Ahli Pertama

0.15 Pertindakan Ahli Pertama

0.1 Pertindakan Ahli Pertama

0.09 Pertindakan Ahli Pertama

0.14 Pertindakan Ahli Pertama

0.1 Pertindakan Ahli Pertama

0.2 Pertindakan Ahli Pertama

0.1 Pertindakan Ahli Pertama

0.1 Pertindakan Ahli Pertama

0.12 Pertindakan Ahli Pertama

0.12 Pertindakan Ahli Pertama

0.03 Pertindakan Ahli Pertama

0.18 Pertindakan Ahli Pertama