PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 23 PEKANBARU
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Jalan Garuda Sakti Km. 3 Simpang Baru Tampan Kota Pekanbaru, Telp : (0761) – 7875384
NIS : 200620, NSS : 201096007062, NPSN : 10403912
E-mail : smpnegeri23pekanbaru@gmail.com, Website : http://www.smpn23pekanbaru.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
No.800/SMPN-23.TU/XI/2021/243

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. EDI SUHENDRI, M.Si
NIP : 98007072002121005
Pangkat/Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMP Negeri 23 Pekanbaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : RAHMI ELSI, S.Pi

NIP : 197811182006042028
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Guru
Instansi : SMP Negeri 23 Pekanbaru

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Pekanbaru, 15 November 2021

Kepala SMP Negeri 23 Pekanbaru

Dr. EDI SUHENDRI, M.Si

NIP.198007072002121005