SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………… Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa anak saya : Menyatakan bahwa anak saya :
Nama : …………………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………… Kelas : ……………………………………………………………………………
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan Wisuda/Pelepasan Peserta Didik Kelas XII SMA N mengikuti kegiatan Wisuda/Pelepasan Peserta Didik Kelas XII SMA N
1 KARANGKOBAR Tahun Ajaran 2020/2021, dan menghimbau anak 1 KARANGKOBAR Tahun Ajaran 2020/2021, dan menghimbau anak
saya untuk selalu mentaati protokol kesehatan yang berlaku saya untuk selalu mentaati protokol kesehatan yang berlaku
selama kegiatan berlangsung. selama kegiatan berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan dapat dipergunakan dengan baik. benarnya dan dapat dipergunakan dengan baik.

Banjarnegara,...Mei 2021 Banjarnegara,...Mei 2021

Yang menyatakan, Yang menyatakan,

……………………………………….. ………………………………………..