PERSETUJUAN PELAKSANAAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Kepada Yth.

Bapak Plt. Kepala SMA Negeri 5 Medan

Di

Tempat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Renny Misriyanti

Orangtua/ Wali Peserta Didik : Fairuz Balqis

Kelas/ Program : XII MIPA 3

Sekolah : SMA Negeri 5 Medan

No. Hp : 0822-7263-4346

Alamat : Jln. Halat No. 73 C Medan

Dengan ini menyatakan (SETUJU/ TIDAK SEJUTU)* jika pada Tahun Pelajaran 2021/2022, anak
kami peserta didik SMA Negeri 5 Medan siap/ tidak siap melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap
Muka Terbatas dengan panduan Penyelenggaraan Pembelajaran dimasa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, terima kasih.

NB : (isi apabila ada)

Riwayat penyakit anak saya : -

Medan, Selasa 12 Oktober 2021

Hormat saya,

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Renny Misriyanti