Anda di halaman 1dari 2

PERSETUJUAN PELAKSANAAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022


Kepada Yth.

Bapak Plt. Kepala SMA Negeri 5 Medan

Di

Tempat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jonni Pardamean Tambunan

Orangtua/ Wali Peserta Didik : Rahel sondang Patricia Tambunan

Kelas/ Program : XII MIPA 3

Sekolah : SMA Negeri 5 Medan

No. Hp : 0813 61472601

Alamat : Jln. Prisai pribumi no 94 Medan

Dengan ini menyatakan (SETUJU /TIDAK SETUJU )jika pada Tahun Pelajaran 2021/2022, anak kami peserta
didik SMA Negeri 5 Medan siap/ tidak siap melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dengan
panduan Penyelenggaraan Pembelajaran dimasa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, terima kasih.

NB : (isi apabila ada)

Riwayat penyakit anak saya : sesak nafas

Medan, Selasa 12 Oktober 2021

Hormat saya,

Orang Tua/ Wali Peserta Didik


Jonni Pardamean Tambunan

Anda mungkin juga menyukai