SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : SABAR BAKARA
Tempat, Tanggal Lahir : Bakkara 21 September 1949
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1472012109490001
No. Telepon : -
Email : dearogandasaranatama@gmail.com
Alamat : JL.PULAU PAYUNG NO.36, BUKIT DATUK, Kel. Bukit
Timah, Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau
Jabatan :
Nama Pelaku Usaha : PT DEARO GANDA
SARANATAMA Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang;
dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dumai, 23 November 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(SABAR BAKARA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan
dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang
dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Penyewaan Alat Konstruksi
1 43905
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Dengan Operator

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Instalasi Sinyal Dan Rambu-
2 43216
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² rambu Jalan Raya

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Pengerjaan Lantai, Dinding,
3 43302
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Peralatan Saniter Dan Plafon

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Perkebunan Buah Kelapa
4 01262
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Sawit

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30

5 43120 Penyiapan Lahan
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30

6 43211 Instalasi Listrik
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Pemasangan Pondasi Dan
7 43901
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Tiang Pancang

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Perdagangan Eceran Suku
8 45302
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Cadang Dan Aksesori Mobil

Perdagangan Besar Peralatan

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30
9 46491 Dan Perlengkapan Rumah
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²
Tangga

Perdagangan Besar
JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30
10 46511 Komputer dan Perlengkapan
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²
Komputer

Perdagangan Besar Mesin,

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30
11 46530 Peralatan Dan Perlengkapan
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²
Pertanian

Perdagangan Besar Mesin,

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30
12 46599 Peralatan Dan Perlengkapan
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²
Lainnya

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30

13 49216 Angkutan Bus Khusus
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Angkutan Bermotor untuk
14 49431
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Barang Umum

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30 Angkutan Bermotor untuk
15 49432
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M² Barang Khusus

JL.RAYA BUKIT TIMAH RT.001, Kel. Bukit Timah, 30

16 43303 Pengecatan
Kec. Dumai Selatan, Kota Dumai, Provinsi Riau M²