SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : ITIRA TABUNI
Tempat, Tanggal Lahir : 02 Juni 1995
No. Identitas (KTP/Paspor) : 9109095509970001
No. Telepon : +6282191623663
Email : tabuniitira30@gmail.com
Alamat : JALAN PAPUA, Desa/Kelurahan Kulok Enggame, Kec.
Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, Provinsi Papua
Jabatan : DIREKTRIS
Nama Pelaku Usaha : CV MULIALAND MANDIRI
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Puncak Jaya, 18 Juli 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(ITIRA TABUNI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,

Jalan Papua RT 000 RW 000,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied
Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96
1 47302 Petroleum Gas (LPG) Selain Di Sarana
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat,
Provinsi Papua
Laut, dan Udara

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96 Perdagangan Eceran Mesin Lainnya Dan
2 47793
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Perlengkapannya
Provinsi Papua

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96 Perdagangan Eceran Hasil Pencetakan Dan
3 47612
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Penerbitan
Provinsi Papua

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96 Jasa Boga Untuk Suatu Event Tertentu
4 56210
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² (Event Catering)
Provinsi Papua

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96 Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis Dan
5 47611
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Gambar
Provinsi Papua

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96
6 47591 Perdagangan Eceran Furnitur
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96
7 47415 Perdagangan Eceran Mesin Kantor
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96 Perdagangan Eceran Komputer Dan
8 47411
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Perlengkapannya
Provinsi Papua

JL Papua, Desa/Kelurahan
96 Perdagangan Eceran Bahan Dan Barang
9 Wonorejo, Kec. Nabire, Kab. Nabire, 47529
M² Konstruksi Lainnya
Provinsi Papua Tengah

Jl Papua, Desa/Kelurahan
Pagaleme, Kec. Pagaleme, Kab. 96
10 47711 Perdagangan Eceran Pakaian
Puncak Jaya, Provinsi Papua M²
Tengah

Jl Papua, Desa/Kelurahan
Pagaleme, Kec. Pagaleme, Kab. 96
11 Puncak Jaya, Provinsi Papua 47249 Perdagangan Eceran Makanan Lainnya
M²
 Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Konstruksi Bangunan Sipil Fasilitas Olah
12 42918
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Raga
Provinsi Papua Tengah

, Desa/Kelurahan Kulok enggame,

96
13 Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan
M²
Provinsi Papua Tengah

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96
14 41019 Konstruksi Gedung Lainnya
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua

Jalan Papua RT.000 RW.000,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96
15 41016 Konstruksi Gedung Pendidikan
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua Tengah

Jalan Papua RT.000 RW.000,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Konstruksi Gedung Tempat Hiburan dan
16 41018
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Olahraga
Provinsi Papua Tengah

Jalan Papua RT 000 RW 000,

Desa/Kelurahan Kulok Enggame, 96
17 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame,
18
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya,
Provinsi Papua Tengah
Perdagangan Eceran Kaki Lima Dan Los
96
47892 Pasar Bahan Bakar Minyak, Gas, Minyak
M²
Pelumas Dan Bahan Bakar Lainnya

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Piranti Lunak
19 47413
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² (Software)
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96
20 62019 Aktivitas Pemrograman Komputer Lainnya
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Minyak Pelumas Di
21 47303
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Toko
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Suku Cadang Dan
22 45302
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Aksesori Mobil
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96
23 47597 Perdagangan Eceran Alat Musik
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

24 Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 47599 Perdagangan Eceran Peralatan Dan
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Perlengkapan Rumah Tangga Lainnya
Provinsi Papua Tengah YTDL

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Khusus Peralatan
25 47630
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Olahraga di Toko
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Khusus Alat
26 47640
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Permainan dan Mainan Anak-anak di Toko
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Barang Dan Obat
27 47722
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Farmasi Untuk Manusia Bukan Di Apotik
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96
28 47752 Perdagangan Eceran Hewan Ternak
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Pakan
29 47754
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Ternak/Unggas/Ikan dan Hewan Piaraan
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Perdagangan Eceran Alat Laboratorium,
Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96
30 47725 Alat Farmasi Dan Alat Kesehatan Untuk
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Manusia
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Mesin Pertanian Dan
31 47791
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Perlengkapannya
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Tanaman Dan Bibit
32 47762
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Tanaman
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Pupuk Dan
33 47763
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Pemberantas Hama
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96
34 47796 Perdagangan Eceran Alat-alat Pertanian
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M²
Provinsi Papua Tengah

jalan papua, kel. Kulok Enggame,

Desa/Kelurahan Kulok enggame, 96 Perdagangan Eceran Kaki Lima Dan Los
35 47867
Kec. Pagaleme, Kab. Puncak Jaya, M² Pasar Alat Kebersihan
Provinsi Papua Tengah