II ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds :- Ca.Serviks st II Kekurangan volume
Do : ↓ cairan
- Pendarahan +- 1000 cc Terapi pembedahan (Domain 2 kelas 5)
- Albumin : 2.7 gr/dl hysterectomy
- Natrium : 121mmOl/L ↓
- Kalium : 3.2 mEq/L Terputusnya jaringan
- Hematocrit : 60% ↓
- Hemoglobin : 5.2 gr/dl Perdarahan
- Suhu Tubuh : 35.80C ↓
- Denyut Nadi : 138x/menit Berkurangnyaa cairan
- Tekanan Darah : 81/45 mmHg di semua
- Kulit teraba dingin kompartemen tubuh
- Kuku terlihat pucat CRT >2detik termasuk cairan
intravaskuler
↓
Kekurangan volume
cairan

2 Ds : - Ca.Serviks st II Defisit perawatan diri

Do : ↓ (domain 4 kelas 5)
- Makan skor 4 (bantuan total) Terapi pembedahan
- Toileting skor 4 hysterectomy
- Mandi skor 4 ↓
- Mobilisasi skor 4 Terputusnya jaringan
- Berpakaian skor 4 ↓
- Bed rest total di ICU Perdarahan
↓
Berkurangnyaa cairan
di semua
kompartemen tubuh
termasuk cairan
 intravaskuler
↓
Kekurangan volume
cairan
↓
Syok hipovolemik
↓
Bed rest total di ICU
↓
Defisit perawatan diri

3 Ds :- Ca.Serviks st II Ketidakefektifan
Do : ↓ perfusi jaringan
- Kulit teraba dingin Terapi pembedahan periper
- Kuku terlihat pucat CRT >2detik hysterectomy (Domain 4 Kelas 4 )
- Akral dingin ↓
- Suhu Tubuh : 35.80C Terputusnya jaringan
- Denyut Nadi : 138x/menit ↓
- Tekanan Darah : 81/45 mmHg Perdarahan
- Pernafasan : 16 kontrol ↓
penuh ventilator Berkurangnyaa cairan
- Hemoglobin : 5.2 gr/dl di semua
- Hematocrit : 60% kompartemen tubuh
termasuk cairan
intravaskuler
↓
Menurunnya aliran
balik vena ke jantung
↓
Penurunan curah
jantung
↓
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
 perifer

4. Ds :- Ca.Serviks st II Ketidakefektifan
Do : ↓ bersihan jalan nafas
- Auskultasi paru : ronchi (+) Terapi pembedahan (Domain 11 Kelas 2 )
- Pernafasan klien 16 terkontrol penuh hysterectomy
Ventilator ↓
- Bed rest total di ICU Terputusnya jaringan
↓
Perdarahan
↓
Berkurangnyaa cairan
di semua
kompartemen tubuh
termasuk cairan
intravaskuler
↓
Syok hipovolemik
↓
Penurunan perfusi ke
paru- paru
↓
Terpasang ventilator
terkontrol penuh
↓
Obstruksi jalan nafas
↓
Ketidakbersihan jalan
nafas

III. DIAGNOSA
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan periper b.d penurunan konsentrasi hb
4. Defiist perawatan diri b.d kelemahan

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Dx Keperawatan NOC NIC

0
1 Kekurangan  Keseimbangan cairan Penatalaksanaan Hipovolemia
volume cairan b.d  Hidrasi 1. Pantau status cairan terma
kehilangan cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan output cairan
aktif selama 2x24 jam masalahnya dapat 2. Pantau IV line
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor kadar Hb dan hema
1. Mempertahankan haluaran urine 4. Pantau tanda tanda vital
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine 5. Pantau respon pasien terhad
normal, HT normal (dari skala 2 ke 4) cairan
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 6. Pantau berat badan
dalam batas normal (dari skala 2 ke 4) 7. Berikan cairan IV monit
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi (dari dan gejala kelebihan volume cai
skala 2 ke 4) 8. Pantau adanya tanda gagal
4. Elastisitas turgor kulit baik, dan
membran mukosa lembab (dari skala
2 ke 4)
2. Ketidakefektifan Status Pernafasan : Kepatenan jalan Monitor Pernafasan
bersihan jalan nafas 1. Monitor suara nafas tambahan
nafas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan atau mengi
selama 1x24 jam masalah dapat teratasi 2. Monitor pola nafas
dengan kriteria hasil : 3. Monitor saturasi oksigen pada
1. Frekuensi pernafasan (dari skala 2 tersedasi sesuai dengan protocol
ditingkatkan ke 3) 4. Auskultasi suara nafas, catat a
2. Irama pernafasan (dari skala 2 terjadi penurunan atau tidak ada
ditingkatkan ke 3) dan keberadaan suara nafas tamb
 3. Kedalaman aspirasi(dari skala
ditingkatkan ke 3)
4. suara nafas tambahan (dari skala 2
ditingkatkan ke 3)
5. penggunaan otot bantu pernafasan (dari
skala 2 ditingkatkan ke 3)
3 Ketidakefektifan Perfusi jaringan : perifer (0407)
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
periper b.d selama x24 jam masalah dapat teratasi
penurunan dengan kriteria hasil :
konsentrasi hb 1. Suhu kulit ujung kaki dan tangan
(dari skala 2 ditingkatkan ke 4)
2. Kekuatan denyut nadi karotis kiri(dari
skala 2 ditingkatkan ke 4)
3. Kekuatan denyut nadi karotis kanan
(dari skala 2 ditingkatkan ke 4)
4. Kekuatan denyut nadi brakialis kiri
(dari skala 2 ditingkatkan ke 4)
5. Kekuatan denyut nadi brakialis kanan
(dari skala 2 ditingkatkan ke 4)
6. Kekuatan denyut nadi radial kanan
(dari skala 2 ditingkatkan ke 4)
7. Kekuatan denyut nadi radial kiri (dari
skala 2 ditingkatkan ke 4)
4 Defiist perawatan Self care : Activity Daily Living (ADLs) Self Care assistane: ADLs
diri b.d kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kebutuhan klien untu
selama 2x24 jam masalahnya dapat dalam kebersihan diri, berpa
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien terbebas dari bau badan (dari
skala 2 ditingkatkan ke 3)
2. Melakukan ADLs dengan bantuan (dari
skala 1 ditingkatkan ke skala 3 )
2
Peripheral Sensation Managem
1. Monitor adanya daerah terten
peka terhadap panas/dingin/taja
2. Monitor TTV dan daerah yang
(Terapi Effect of Use of
Blanket Against Increased
Body Temperature in Patien
after Spinal
Anesthesia in the Operation Roo
3.  lnstruksikan keluarga untuk m
kulit jika ada isi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk
5. Batasi gerakan pada kepala, le
punggung
6. Monitor adanya tromboplebit
7. Diskusikan mengenai penyeb
sensasi
toileting dan makan
2. Sediakan bantuan sampa
secara utuh untuk melakuka
3. Ajarkan keluarga untu
bantuan
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl No Implementasi Evaluasi

Dx
1/6/21 1 Penatalaksanaan Hipovolemia S: -
1. Memantau status cairan termasuk O :
intake dan output cairan - Albumin :3 gr/dl (bertambah)
2. Memantau IV line - Natrium :
3. Memonitor kadar Hb dan 121mmOl/L
hematokrit - Kalium : 3.2 mEq/L
4. Memantau tanda tanda vital - Hematocrit : 50%
5. Memantau respon pasien - Hemoglobin : 10 gr/dl
terhadap penambahan cairan (meningkat)
6. Memantau berat badan - Suhu Tubuh : 36,20C
7. Memberikan cairan IV monitor (meningkat)
adanya tanda dan gejala kelebihan - Denyut Nadi : 130x/menit
volume cairan (menurun)
8. Memantau adanya tanda gagal - Tekanan Darah : 87/60
ginjal mmHg (meningkat)
- Kulit teraba dingin berkurang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi dari 1-8

2 Monitor Pernafasan S:-

1. Memonitor suara nafas tambahan
seperti ngorok atau mengi O:
2. Memonitor pola nafas - Auskultasi paru : ronchi (-)
3.Memonitor saturasi oksigen pada - Pernafasan klien 16 terkontrol
pasien yang tersedasi sesuai dengan penuh
protocol yang ada Ventilator
4. Mengauskultasi suara nafas, catat
 area dimana A : masalah teratasi sebagian
terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi
dan keberadaan suara nafas tambahan P : lanjtkan intervensi 1-4

3 Peripheral Sensation Management  S:-

1. Memonitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka O:
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul - Kulit teraba dingin berkurang
2. Memonitor adanya paretese - Kuku terlihat pucat CRT >2detik
3. Menginstruksikan keluarga untuk - Akral dingin berkurang
mengobservasi kulit jika ada isi atau - Suhu Tubuh : 36,20C
laserasi - Denyut Nadi : 130x/menit
4. Menggunakan sarung tangan untuk - Tekanan Darah :
proteksi 87/60mmHg
5. Membatasi gerakan pada kepala, - Pernafasan : 16 kontrol
leher dan punggung penuh ventilator
6. Memonitor adanya tromboplebitis - Hemoglobin : 10 gr/dl
7. Mendiskusikan mengenai penyebab (meningkat)
perubahan sensasi - Hematocrit : 50% (menurun)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjtkan intervensi 1-7

4 Self Care assistane: ADLs S:-
1. Memonitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu dalam kebersihan diri, O :
berpakaian, berhias, toileting dan - Makan skor 4 (bantuan total)
makan - Toileting skor 4
2. Menyediakan bantuan sampai klien - Mandi skor 4
mampu secara utuh untuk melakukan - Mobilisasi skor 4
self-care - Berpakaian skor 4
3. Mengajarkan keluarga untuk - Bed rest total di ICU
memberikan bantuan A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3