A.

KONSEP DASAR TEORI

1. Anatomi Fisiologi
Organ reproduksi wanita terdiri dari organ genetalia dalam (interna) yang
terletak didalam rongga panggul, dan organ genetalia luar (eksterna). Organ-organ
wanita ini berkembang dan matang (matur) akibat rangsangan hormon estrogen
dan progesteron. Seiring peningkatan usia atau bila produksi hormon ovarium
menurun, struktur reproduksi ini akan mengalami atropi (ukuran mengecil).
Struktur organ reproduksi ini selain didukung oleh persyarafan yang kompleks
dan luas juga didukung oleh suplai darah yang banyak. Pada kenyataannya,
penampilan genetalia eksterna sangat bervariasi dan berbeda pada setiap wanita.
Hal ini dipengaruhi oleh keturunan, usia, ras dan jumlah anak yang dilahirkan
seorang wanita dan ini akan menentukan ukuran, bentuk dan warna genetalia
eksterna. Organ genetalia eksterna ini terdiri atas Vulva dan Perineum.
a. Vulva
Vulva berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke
belakang. Vulva merupakan alat kelamin luar wanita yang terdiri atas Mons
pubis/Mons veneris, Labia mayora (bibir-bibir besar), Labia minora (bibir-
bibir kecil), Klitoris/kelentit, Vestibulum atau serambi dengan kelenjar-
kelenjar yang bermuara didalamnya, serta Himen/Selaput dara (Kusmiyati et
al.2012; Siswosudarmo,1990).
1) Mons Pubis/Mons Veneris
Bagian ini menonjol yang meliputi bagian depan tulang kemaluan (simfisis
pubis) dan terdiri jaringan lemak. Karena adanya bantalan lemak, bagian
ini sangat berperan dalam hubungan seksual dan dapat melindungi simfisis
pubis saat koitus dari trauma. Dengan meningkatnya usia, lemak bawah
kulit akan berkurang termasuk dibagian mons pubis, selain itu rambut
pubispun akan menjadi menipis.Pada orang dewasa biasanya ditutupi
rambut, dan pada laki-laki rambut kemaluan (pubis) sering meluas keatas
sampai umbilikus. Mons pubis banyak mengandung minyak (kelenjar
sebasea) (Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo,1990).
2) Labia Mayora (bibir-bibir besar)
Labia mayora atau bibir-bibir besar terdiri atas dua bagian yaitu bagian
kanan dan kiri. Bagian ini merupakan lipatan kulit yang tebal karena
jaringan subkutannya banyak mengandung lemak. Labia mayora kanan
 dan kiri bersatu di sebelah belakang yang disebut komisura posterior dan
merupakan batas depan perineum. Permukaan luarnya ditumbuhi rambut
dan banyak mengandung kelenjar minyak. Didalamnya terdapat pula
banyak pleksuspleksus vena yang dapat mengalami hematoma bila terkena
trauma. Jaringan syaraf yang menyebar luas menyebabkan labia mayora
sensitif terhadap nyeri, suhu tinggi, sentuhan yang juga berfungsi selama
rangsangan seksual (Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo,1990).
3) Labia Minora (bibir-bibir kecil)
Labia minora merupakan lipatan kulit di sebelah tengah labia mayora, dan
selalu basah karena dilumasi oleh kelenjar-kelenjar dilabia minora.
Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna kemerahan
dan memungkinkan labia minora mengembang bila ada stimulus
emosional atau stimulus fisik. Labia minora tidak ditumbuhi rambut
karena tidak mengandung folikel rambut tetapi banyak mengandung
kelenjar minyak dan beberapa kelenjar keringat. Akhiran-akhiran syaraf
yang sensitif banyak sekali terdapat pada labia minora dan ini penting
dalam rangsangan-rangsangan seksual, sehingga dapat meningkatkan
erotiknya (Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo,1990).
4) Klitoris
Klitoris merupakan suatu tunggul atau organ yang sedikit menonjol dan
identik dengan penis laki-laki. Organ ini mengandung banyak urat-urat
syaraf sensoris dan erektil. Dengan banyaknya urat syaraf dan pembuluh
darah, gland klitoridis amat sensitif sehingga dapat mengembang bila ada
rangsangan seksual atau sensasi erotik. Besarnya klitoris bervariasi antar
setiap wanita, tetapi kira-kira sebesar kacang hijau. Klitoris tertutup oleh
preputium klitoridis, dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan
dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis (Kusmiyati et
al.2012; Siswosudarmo,1990).
5) Vestibulum/Serambi
Vestibulum merupakan suatu rongga yang berbentuk seperti perahu atau
lonjong dan dibatasi oleh labia minora kanan dan kiri, sebelah atas dibatasi
oleh klitoris dan di sebelah belakang bawah oleh fourchet. Ada enam
lubang yang bermuara ke dalam vestibulum yaitu satu buah orifisium
uretra eksternum, dua muara dari lubang muara kelenjar parauretralis,
 introitus vaginae dan dua muara yang berasal dari lubang muara kelenjar
bartolini, yang terdapat di samping dan agak kebelakang dari introitus
vagina. Pada bagian belakang (posterior) cekungan ini terdapat cekungan
lagi yang disebut fossa navikularis. Kelenjar bartolini merupakan kelenjar
yang membasahi vestibulum karena mengeluarkan sekret mukus selama
rangsangan seksual (Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo,1990).
6) Himen/selaput dara
Himen merupakan lapisan yang tipis dan menutupi sebagian besar introitus
vagina. Himen bersifat elastis tetapi kuat karena terdiri atas jaringan ikat
elastis dan kolagen. Permukaannya ditutupi epitelium skuamosum
kompleks. Himen mempunyai bentuk yang berbeda-beda, dari yang
berbentuk semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang-lubang atau
yang ada pemisahnya (septum). Ada bentuk himen yang tidak berlobang
atau tertutup sama sekali. Himen bentuk ini disebut himen imperforata
atau himen occlusivum.Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran
dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh dua jari.
Konsistensinya pun berbeda-beda dari yang kaku sampai yang lunak sekali
Pada wanita yang masih perawan himen dapat menjadi penghalang pada
pemeriksaan dalam atau saat koitus (Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo,
1990)
7) Perineum
Perineum merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit, yang
membentang antara komisura posterior dan anus. Panjangnya rata-rata 4
cm. Pada persalinan, korpus perinei ini mudah robek, sehingga episiotomi
dapat dikerjakan pada waktu yang tepat dan cepat guna mencegah ruptur
yang spontan.Perineum ini dibentuk oleh diafragma pelvis dan diafragma
urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas muskulus levator ani, muskulus
koksigeus dan fasia yang menutupinya. Diafragma urogenitalis terletak di
sebelah luar diafragma pelvis, antara tuberkulum iskhiadikum dan simfisis
pubis (Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo, 1990).
Selanjurtnya, Organ genetalia dalam ini terdiri atas vagina/liang sanggama, uterus,
tuba uterina dan ovarium.
a. Vagina/Liang Sanggama
 Vagina adalah suatu saluran berbentuk pipa atau tabung yang
merupakan suatu lorong yang melengkung ke depan dan terdiri atas muskulo
membranosa yang menghubungkan antara vulva sampai uterus. Panjang
vagina pada dinding depan sekitar 6-7 cm, dan lebih pendek dari dinding
belakang, sedang pada dinding posterior/belakang panjangnya kira-kira 7-10
cm. Fungsi vagina adalah sebagai saluran keluar uterus, alat sanggama, dan
jalan lahir (Farrer, 2001; Kusmiyati et al.2012; Siswosudarmo, 1990).
b. Uterus
Uterus terletak di panggul kecil, sebelah depan dibatasi oleh kandung
kencing dan di sebelah belakang oleh rektum. Bentuk uterus seperti buah
advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kearah muka belakang. Dua
lembar peritoneum menutupi bagian ini, bagian kanan dan kirinya bersatu
membentuk ligamentum latum. Lipatan peritoneum di sebelah depan longgar,
yang disebut plika vesikouterina, kavum douglas merupakan kantong terletak
di sebelah belakang lipatan peritoneum antara uterus dan rektum. Di sebelah
lateral, ia berhubungan dengan struktur-struktur yang ada didalam ligamentum
latum yaitu Tuba fallopi, Ligamentum rotundum, Ligamentum ovarii
proprium, serta Arteri dan vena. Di sebelah lateral uterus terdapat ureter yang
berjalan sejajar serviks dengan jarak 8-12 mm, untuk kemudian menyilang
arteri uterina dari sebelah belakang bawah, kira-kira 1,5 cm dari forniks
lateralis, berjalan ke tengah masuk vesika urinaria (Anderson 1999, Farrer,
2001; Pearce , 2007, Siswosudarmo,1990).
c. Tuba Uterina
Tuba uterina keluar dari korpus uteri, terdapat pada tepi atas
ligamentum latum, berjalan kearah lateral, mulai dari kornu uteri kanan dan
kiri. Panjang 8-14 cm dengan diameter kira-kira 0,6 cm. Tuba uterina terdiri
dari sebagai berikut.
1) Pars intertisialis(intra murraris), yang terletak didalam uterus
(myometrium) merupkan bagian tuba yang berjalan pada dinding uterus,
mulai pada ostium interna tubae.
2) Pars Ithmica, bagian tuba setelah keluar dinding uterus, merupakan bagian
tuba yang lurus dan sempit.
3) Pars Ampularis, bagian tuba antara pars isthmica dan infundibulum,
merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk S. Ampula
 membangun segmen distal dan segmen tengah tuba. Sperma dan ovum
bersatu dan fertilisasi terjadi di ampula.
4) Infundibulum, merupakan bagian yang paling distal, dilengkapi dengan
fibria /umbaiumbai dibagian ujungnya, sedang lubangnya disebut ostium
abdominalistubae. Fimbriae menjadi bengkak dan hampir erektil saat
ovulasi.
d. Ovarium (Indung Telur)
Ovarium ada dua dikiri dan kanan uterus. Ovarium terletak di fosa
ovarika yang merupakan suatu cekungan pada percabangan arteri iliaka
eksterna dan arteri hipogastrika. Besar ovarium kurang lebih sebesar ibu jari
tangan dengan ukuran kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Ada
dua ligamentum yang menggantung ovarium yaitu: Ligamentum ovarii
proprium yang menggantung ke uterus dan Ligamentum suspensorium ovarii
(infundibulopelvikum) yang menggantung ke dinding lateral panggul
(Anderson, 1999; Pearce, 1999; Siswosudarmo, 1990)
FISIOLOGI
Tahap-tahap persalinan selama proses persalinan terbagi menjadi 4 tahap (kala),
yaitu menurut Khasanah (2018) :
a. Kala 1
Ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah, karena servik mulai
membuka dan mendatar. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase :
1) Fase laten : dari pembukaan 0-3 cm (7 – 8 jam)
2) Fase aktif, dibagi menjadi 3 bagian yaitu :
a) Fase akselerasi : 3-4 cm (2jam)
b) Fase delatasi maksimal : 4-8 cm (1-2 jam)
c) Fase deselerasi : 9-10 cm (1 ½ - 2 jam)
b. Kala II
Kala pengeluaran janin, his terkoordinasi kuat, cepat dan lebih lama kira-kira
2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruangan panggul secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa seperti ingin buang air
besar, karena tekanan pada rectum dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his,
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perinium meregang. Dengan
his mengedan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti seluruh badan bayi.
c. Kala III
 Setelah bayi lahir kontraksi rahim berstirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uterus setinggi pusat, berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali
sebelumnya. Beberapa saat kemudian datang pelepasan dan pengeluaran
plasenta. Dengan waktu 10 – 15 menit seluruh plasenta terlepas didorong
kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan diatas
simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanyan berlangsung 5-10 menit
setelah bayi lahir, pengeluaran palsenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.
d. Kala IV
Masa dua jam setelah persalinan, masa ini untuk melakukan observasi karena
sering terjadi pendarahan 2 jam pertama setelah persalinan. Hal-hal yang perlu
di observasi adalah:
1) Keadaan umum ibu
2) Tanda-tanda vital
3) Kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
4) Jumlah pendarahan, selama persalinan pendarahan yang normal tidak lebih
dari 400 cc
Mekanisme persalinan pada minggu terakhir kehamilan segmen bawah rahim
meluas untuk menerima kepala janin terutama pada primi dan juga pada multipara
saat partus dimulai. Urutan turunnya kepala janin :
a. Pada permulaan persalinan kepala anak tepat diatas PAP dengan posisi ubun-
ubun depan belakang sama (Synclitismus).
b. Ubun-ubun dengan tertahan symphisis sehingga ubun-ubun belakang lebih
rendah karena bagian belakang ada lengkungan sacrum (Asynticlismus
Posterior).
c. Dengan adanya his kepala makin turun sehingga tekanan symphisis terlepas
dan kepala berputar lagi sampai ubun-ubun depan dan ubun-ubun belakang
sama tinggi (Asynticlismus)
d. Akhirnya sampai pintu bawah panggul dengan posisi kepala ubun-ubun
depan lebih rendah (Asyinticlismus Anterior). Sehingga posisi kepala dalam
keadaan fleksi.
e. Karena ruangan pintu bawah panggul lebih longgar dan lunak kepala
mengadakan putar paksi dalam sehingga ubun-ubun kecil berada dibawah
symphisis, saat ini akan terjadi moulase kepala janin.
 f. Dengan kekuatan his dan mengejan kepala makin maju dan mengadakan
ekstensi dan defleksi (membuka pintu) dengan ubun-ubun kecil sebagai
hypomuclion (pusat putaran) dan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka, dan
kepala seluruhnya.
g. Kemudian kepala mengadakan putar paksi (RESTITUSI) sesuai dengan letak
punggung.
h. Selanjutnya melahirkan badan anak.

2. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah
pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara
37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik
(Nurbaeti, 2013).
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap). Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Khasanah, 2018).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta
dan selaput janin dari tubuh ibu (Wahyuningsih, 2019).

3. Epidemiologi
Berdasarkan survey demografi kesehatan Indonesia, AKI di Indonesia
meningkat dari 228 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007, menjadi 359
per 100.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan negara tetangga maka
AKI di Indonesia masih tergolong tinggi, seperti singapura 6/100.000 kelahiran
hidup, Malaysia 39/100.000 kelahiran hidup, Thailand 44/100.000 kelahiran hidup
dan Filipina 170/100.000 kelahiran hidup. AKB di Indonesia 34 kematian per
1.000 kelahiran hidup pada tahun 2007 menjadi 32 kematian per 1.000 kelahiran
hidup pada tahun 2012 (Kemenkes RI, 2012). Jumlah kematian ibu maternal yang
 dilaporkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota di Sulawesi Selatan pada tahun
2006 sebanyak 133 orang atau 101,56 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan
pada tahun 2007 sebanyak 143 kematian atau 92,89 per 100.000 kelahiran hidup.
Untuk tahun 2008 jumlah kematian ibu maternal mengalami penurunan menjadi
121 orang atau 85,17 per 100.000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi pada
tahun 2010 sebesar 854 bayi atau 5,8 per 1000 kelahiran hidup
(Dinkes.ProvSulsel, 2011). Adapun angka kematian ibu pada tahun 2019
mencapai 118 orang atau 78,84/100.000 kelahiran hidup, tahun 2010 menurun
menjadi 114 orang atau 77,13% per 100.000 kelahiran hidup, dimana 64,03%
disebabkan oleh komplikasi persalinan. Angka Kematian Bayi pada tahun 2011
sebesar 868 bayi atau 5,90 per 1000 kelahiran hidup (Wahyuningsih & Yuni,
2017).
Angka Kematian Ibu pada tahun 2013 meningkat dari tahun sebelumnya yaitu
sebesar 16,27 per 100.000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi pada tahun
2013 sebesar 6,71 per kelahiran hidup dengan jumlah kematian bayi sebesar 165
kematian bayi dari 24.576 jumlah kelahiran hidup. (DinKes Kota Makassar,
2014). Data yang diperoleh dari Medical Record RSKD Ibu dan Anak Pertiwi
Makassar pada bulan januari-desember 2015 tercatat jumlah persalinan preterm
sebanyak 150 (35,2%) dari 426 persalinan (Wahyuningsih & Yuni, 2017).

4. Etiologi
Dalam persalinan ada dua hormone yang mempengaruhi dan dominan menurut
Wahyuningsih (2019) yaitu :
a. Hormon estrogen
Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan penerimaan
rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan rangsngan
mekanisme.
b. Hormone progesterone
Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar
menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan yaitu :
a. Teori keregangan
Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena itu setelah
melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
b. Teori penurunan progesterone
Proses penuaan plasenta, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat,
penyempitn pembuluh darah, sehingga terjadi kebuntuan menyebabkan
produksi progesterone mengalami penurunan.
c. Teori oxcytoksin internal
Keseimbangan progesterone dan esterogen, meningkatkan pengeluaran
oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas kontraksi rahim.
d. Teori prostaglandin
Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu dikeluarkan decidua dan
prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
e. Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat
menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.
Faktor yang mempengaruhi persalinan normal adalah :
1) Power
Power adalah kekuatan oleh adanya His atau Kontraksi rahim. Kontraksi
rahim terjadi sejak awal persalinan yaitu pada kala I. His yang tidak adekuat
dapat mengakibatkan persalinan patologis pada setiap kala persalinan. Pada
awal kala I his masih jarang yaitu satu kali dalam 15 menit dan kekuatan 20
detik, semakin lama makin cepat, yaitu 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan
60 detik, yang memerlukan waktu sekitar 8 sampai 12 jam pada primi para dan
12 jam pada multi para. Bila kontraksi rahim tidak adekuat, dapat
mengakibatkan serviks sebagai jalan lahir tidak terbuka. Oleh karena itu untuk
merangsang kontraksi rahim dilakukan induksi persalinan dengan
menggunakan sintosinon drip. Apabila kemajuan persalinan juga tidak ada
maka biasanya dilakukan tindakan bedah yaitu dengan seksio sesaria.
2) Passage (jalan lahir)
Waktu persalinan anak akan melewati jalan lahir, yang terdiri dari tulang dan
otot. Tulang panggul terdiri dari tiga bidang, yaitu pintu bawah panggul.
Selain itu otot-otot vagina dan perineum apabila kaku dapat menghalangi
lahirnya anak. Bila salah salah satu ukuran panggul tersebut tidak normal,
janin tidak dapat melewati jalan lahir sehingga harus dilahirkan dengan seksio
sesaria, vakum ekstraksi.
3) Passenger (anak)
 Berat anak yang normal adalah 2500 sampai 4000 gram. Apabila ukuran anak
melebihi 4000 gram anak tidak bisa melewati jalan lahir. Untuk mencegah
macet persalinan dan robekan jalan lahir yang luas dan aspeksia pada janin
biasanya dilakukan persalinan dengan tindakan seksio sesaria.
4) Posisi Ibu
Posisi ibu mempengaruhi anatomi dan fisiologi penyesuaian untuk kelahiran.
Posisi yang benar memberi keuntungan . perubahan posisi sering
menghilangkan letih, penambahan kenyamanan dan memperbaiki sirkulasi.
Posisi yang benar termasuk jongkok, berdiri jalan. Dalam posisi yang benar
dapat membantu penurunan janin, kontraksi uterus umumnya lebih kuat dan
kuat dan juga efisien untuk dilatasi servik, menghasilkan persalinan yang lebih
pendek, cepat. Dalam penambahan posisi benar, mengambil posisi yang benar
menurunkan timbulnya tekanan tali umbilicalis.

5. Tahap Persalinan
Tahap persalinan menurut Prawirohardjo (2014) antara lain :
a. Kala I (kala pembukaan)
Kala I persalinan adalah permulaan kontraksi persalinan sejati, yang
ditandai oleh perubahan serviks yang progresif yang diakhiri dengan
pembukaan lengkap (10 cm) pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13
jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam. Terdapat 2 fase pada kala
satu, yaitu :
1) Fase laten Merupakan periode waktu dari awal persalinan pembukaan
mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi
mulai muncul hingga pembukaan 3-4 cm atau permulaan fase aktif
berlangsung dalam 7-8 jam. Selama fase ini presentasi mengalami
penurunan sedikit hingga tidak sama sekali.
2) Fase aktif
Merupakan periode waktu dari awal persalnan hingga ke titik ketika
pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai dari 3-
4 cm sampa 10 cmdan berlangsung selama 6 jam. Penurunan presentasi
janin yang progresif terjadi selama akhir fase aktif dan selama dua kala
persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase antara lain :
 a) Fase akselerasi yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 34
cm
b) Fase dilatasi yaitu pembukaan terjadi sangat cepat dalam waktu 2 jam
dari pembukaan 4 menjadi 9.
c) Fase deselerasi yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam
waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
b. Kala II
Beberapa tanda dan gejala persalinan kala II adalah ibu merasakan
ingin meneran bersamaan kontraksi, ibu merasakan peningkatan tekanan pada
rectum dan vagina, perineum terlihat menonjol, vulva vagina dan sfingter ani
terlihat membuka, peningkatan pengeluaran lendir darah. Pada kala II his
terkoordinir, kuat, cepat dan lama kira-kira 2-3 menit sekali. Permulaan kala II
umumnya kepala janin sudah masuk PAP sehingga terjadi tekanan pada otot
dasar panggul secara reflektoris akan membuat ibu ingin mengedan, karena
tekanan pada rectum, ibu seperti ingin buang air besar dengan tanda anus
terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai terlihat, vulva terbuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lairlah kepala
yang diikuti seluruh badan janin.
c. Kala III
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup perubahan bentuk dan tinggi
fundu uteri, tali pusat memanjang dan semburan darah tiba-tiba. Manajemen
aktif kala III adalah meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian
tarikan pada tali pusat dan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.
Proses lahirnya plasenta biasanya terjadi 5-30 menit setelah bayi lahir.
d. Kala IV
Kala pengawasan dimulai dari lahirnya plasenta hingga 1 jam. Periksa fundus
uteri setiap 15 menit. Pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak adekuat massase uteri sampai menjadi keras.

6. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda Persalinan akan terjadi, maka menunjukkan tanda khusus bahwa
persalinan sudah dekat yaitu :
a. Terjadi lightening
 Menjelang kehamilan 36 minggu pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi mulai masuk PAP yang disebabkan oleh :
1) Adanya kontraksi uterus Braxton Hick
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamen rotundum
4) Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
5) Semua ini dirasakan oleh ibu dengan rasa sesak berkurang, bagian bawah
rasa berat, terjadi kesulitan berjalan dan sering kencing.
b. Terjadi his pendahuluan
Makin tuanya kehamilan pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga menimbulkan kontraksi lebih sering yang disebut his
palsu, sifatnya :
1) Pasien nyeri ringan di perut bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur dan durasinya lebih pendek
3) Tidak bertambah bila beraktivitas
c. Gejala-gejala Persalinan
1) Adanya his (kontraksi rahim)
Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya
hilang timbul, his dirasakan dari perut bagian bawah menjalar ke pinggang
dan berpengaruh terhadap pembukaan servik.
2) Pengeluaran lendir dan darah
Adanya his terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan
pembukaan sehingga timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah, tanda
ini disebut Bloody Show.
3) Adanya ketuban pecah
Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam.
4) Adanya perubahan servik
Servik makin lunak, penipisan dan pembukaan (Khasanah, 2018).

7. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
 penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan
kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi,
fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna.
Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi
ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya
akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit,
kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim
bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara
bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea,
lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang
dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon
prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai (Anggraini, 2019)

8. Pathway

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda – tanda inpartu

Proses persalinan
 Kala I Kala II Kala III Kala IV

Pengalaman Kehamilan Kontraksi Pelepasan Plasenta Post partum

Pertama Uterus
Resiko Pendarahan Resiko Pendarahan

Ansietas Nyeri Defisit Volume Cairan

Resiko Infeksi

9. Klasifikasi
a. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan
Bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps, vacum, dan
sectio caesarea.
c. Persalinan anjuran
Bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan jalan rangsangan
yaitu dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain (Anggraini, 2019).

10. Gejala Klinis

a. Perubahan serviks : Penipisan dan pembukaan
b. Amnion : Utuh/Pecah
c. Kontraksi :
1) Dari punggung bawah menyebar ke abdomen depan.
2) Reguler, makin lama makin kuat (frekuensi min 2x dalam 10 menit)
3) Tidak berhenti dengan perubahan aktivitas
d. Pengeluaran Pervagina: Cairan lendir bercampur darah.

11. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada ketuban pecah dini sebelum usia
kehamilan usia 37 minggu adalah sindrom distress pernafasan ,yang terjadi pada
10-40 % bayi baru lahir resiko infeksi meningkat pada kejadian ketuban pecah
 dini.semua ibu hamil dengan ketuban pecah dini premature sebaiknya di evaluasi
untuk kemungkinan terjadinya korioaminiomitisis (radang pada korion dan
amnion). Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusat dapat terjadi pada
ketuban pecah dini (Wahyuningsih, 2019).

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2) Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3) Pemeriksaan darah
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
c. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
d. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama
(Prawirohardjo, 2014).

13. Penatalaksanaan
Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap
ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan
demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong ke arah jalan
rahim.
a. Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur
b. Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk
bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan mengontrol lahirnya
kepala tidak terlalu cepat
c. Menolong melahirkan kepala
a. Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
b. Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar
tidak terjadi robekan.
c. Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan
dari kotoran
d. Melahirkan bayi
a. Periksa tali pusat
Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu erat
maka diklem pada dua tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak.
e. Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
a. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal)
b. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan
tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang
c. Selipkan satu tangan ke
d. bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan
selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh
seluruhnya.
f. Merawat bayi
a. Pegang erat bayi agar tidak jatuh, letakkan di perut ibu.
b. Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung
bayi
c. Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem
kedua 2 cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit
atau ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%
Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi uterus dan
robekan perinium. Jika ada dilakukan penjahitan
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data Subyektif
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan
diakhir dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita
melaporkan salah satu atau lebih hal- hal berikut:
a. Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan,
b. Frekuensi, dan durasinya
c. Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
d. Rabas cairan dari vagina (sclaput ketuban pecah spontan)
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik melalui
telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan, perawat perlu memegang
catatan medis kehamilan ketika berbicara dengan wanita atau ketika menerimanya
untuk mengevaluasi persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk
menentukan apakah wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus
masuk rumah sakit (Cunmingham, Macdobal, Gant 1993). Apabila seorang pasien
menelpon dan belum dapat dipastikan apakah ia perlu masuk rumah sakit, perawat
harus menyarankannya memanggil seorang pemberi jasa kesehatan atau datang
kerumah sakit. Apabila wanita datang keunit prenatal, pengkajian merupakan
prioritas utama. Perawat akan mengkaji sistem secara terinci melalui wawancara,
pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status
persalinan wanita itu. Formulir penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk
memperoleh informasi penting dari seseorang wanita yang akan melahirkan.
Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari :
a. Catatan prenatal
1) Wawancara awal
2) Pemeriksaan fisik untuk menentukan parameter fisiologis dasar
3) Hasil pemeriksaan laboratorium
4) Faktor- faktor psikososial dan budaya yang diutarakan
5) Evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.
b. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan resiko
individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani perawatan prenatal,
cari alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak
nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika
wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang
perlu diperhatikan ialah kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat ini,
status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan padat terakhir, dan
riwayat pembedahan.
c. Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal- hal berikut:
kehamilan (graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas (sekita kehamilan 22
minggu), persalinan dan kelahiran preterm, abortud spontan dan abortus
elektif, serta jumlah anak yang hidup (paritas). Masalah obstetri lain yang
perlu diperhatikan ialah : perdarah pervaginam, hipertensi akibat kehamilan,
anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri atau penyakit sekual), dan
imunodefesiensi. Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan
yang pertama, penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik
pengalaman sebelumnya. Nama persalinan, jenis anestesi yang dipakai, dan
jenis persalinan (pervaginam spontan, dengan porsef, vakum, atau sesar)
merupakan riwayat yang penting. Data lain yang perlu dicatat pada periode
prenatal ialah pola peningkatan berat ibu, pemeriksaan fisiologis, seperti
tekanan darah, denyut jantung nadi normal, dan pemeriksaan laboraturium.
d. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan dalam
wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut:
1) Frekuensi dan lama kontraksi
2) Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya
sakit pinggang)
3) Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan
atau berbaring
4) Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
5) Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan cairan. Apabila
diduga cairan amion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali
cairan keluar, tanyakan juga warna cairan.
Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
a. Interaksi verbal
apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia perlukan ?
apakah ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya berespon terhadap
pertanyaan yang diajukan?
b. Bahasa tubuh
Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik
Pengkajian sistem secara umum
a. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardi ovaskuler wanita selama proses
persalinan. Pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari
uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan meningkatkan
curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan
dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan, untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang
mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah yang menurun pada arteri
uteus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah
perifer,timbul tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekuensi
denyut nadi menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua
sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.
b. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat
dari peningkatan frekuensi pernafasan.pada tahap kedua persalinan jika
ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir
dua kali lipat.
c. Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila
terisi,kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama
persalinan wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan
akibat berbagai alasan edema jaringan akibat tekanan bagian
presentasi, perasaan tidak nyaman dan rasa malu.
d. Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah
introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat
terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina
sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi
e. Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan
nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada
 masa aterm. Proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-
jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai.
f. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak
nyaman selama persalinan.perubahan sensoris terjadi saat memasuki
tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya
g. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut
menjadi kering akibat bemafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai
respons emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas dan
absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung
menjadi lambat, seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan
yang belum dicerna,mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons
refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
h. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat
diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen. Prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan
kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.
i. Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya berbaring
telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold.
Perasat ini memberi petunjuk mengenai jumlah janin, bagian
persentasi, letak dan sikap janin, seberapa jauh penurunan janin
kedalam panggul, dan lokasi penentuan titik intesitas maksimum (PM)
dan DJJ pada abdomen wanita.
j. Auskultasi denyut jantung janin
PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling keras
terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ terdengar
dibawah umbilikus ibu baik pada kuadran bawah kiri atau kanan
abdomen.
k. Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara bertahap
mencapai puncak, dan kemudian menurun dengan lebih cepat.
 Kemudian diikuti interval periode istirahat, yang meningkat kembali
saat kontraksi berikutnya dimulai. Karakteristik berikut menjelaskan
kontraksi uterus (1) frekuensi seberapa sering kontraksi uterus terjadi;
periode waktu antara awal suatu kontraksi dan awal kontraksi
berikutnya atau dari puncak ke puncak, (2) intensitas kekuatan
kontraksi yang paling besar, (3) durasi periode waktu antara awal dan
akhir suatu kontraksi, dan (4) tonus istirahat ketegangan otot uterus
diantara kontraksi.
l. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah
memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan
apakah selaput ketuban sudah pecah. Persalinan dimulai dengan
pecahnya ketuban secara spontan pada hampir 25% wanita hamil
aterm. Pemeriksaan dalam terdiri dari beberapa langkah berikut :
1) Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk sarung
tangan steril, jelly cair antiseptic, dan sumber sinar (lampu)
2) Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur
dengan menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan
rasa malu. Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga
tidak terjadi sindrom hipotensi supine.
3) Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steriil
sesuai tehnik aseptif. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa ia
akan merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk
kedalam vaginanya.
4) Yang dikaji adalah hal-hal berikut: dilatasi dan penipisan serviks
bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah persentasi janin
adalah perteks, apakah terdapat molase kepala, keadaan selaput
utuh atau pecah, dan tinja dalam rektum.
5) Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat
melaporkan serta mencatat data-data diatas.
m. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1) Spesimen urine
 Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna,
jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi
(hipertensi akibat kehamilan).
2) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai
hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap.
Apabila terdapat tanda-tanda ketidak cocokan imunologis yang
nyata pemberi jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan
pemeriksaan darah diagnostik.

2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Keperawatan
4. Evaluasi Keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Rizka Sari. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny. K Dengan Intranatal Pada
Primigravida Dibangsal Cempaka Rsud Sragen. Karya Tulis Ilmiah Universitas
Muhammadyah Surakarta.

Bulechek, M.G dkk.(2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 7th Indonesian

edition. Indonesia: Mocomedia.

Khasanah, Fuji Asmaul. (2018). Asuhan Kebidanan Intranatal Pada Ny. M 30 Tahun Dengan
Preeklampsia Berat Di Ruangan Ponek Rsud Cimacan Kabupaten Cianjur.
Indonesia: Kemenkes RI.

Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 6th Indonesian edition.
Indonesia: Mocomedia.

Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.

NANDA. (2018-2020). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10

editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Wahyuningsih, Heni, P dan Yuni Kusmiyati. (2017). Bahan Ajar Kebidanan Anatomi
Fisiologi. Indonesia: Kemenkes RI.
Wahyuningsih, Sri. (2019). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Kalianyar Selatan: KHD
Production.

Nurbaeti, Irma dkk. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Ibu dan Bayi. Jakarta: Mitra Wacana
Media.