Dampak Perkembangan Logam Berat dan Gizi Buruk

Beberapa ulasan yang sangat baik telah mempertimbangkan dampak global

paparan lingkungan terhadap perkembangan neurotoksikan [1,2]. Serangkaian
Lancet baru-baru ini [3–5] tentang risiko perkembangan yang sangat buruk pada
anak-anak di negara berkembang meninjau bukti yang menghubungkan
perkembangan yang dikompromikan dengan risiko biologis dan psikososial yang
dapat dimodifikasi yang dihadapi oleh anak-anak sejak lahir hingga usia 5 tahun.
Makalah Lancet [3-5] berfokus pada dampak pada anak-anak dari negara
berkembang, untuk memperkirakan risiko global dari berbagai faktor gizi, sosial
dan lingkungan yang merugikan. Dengan asumsi bahwa risiko dapat beroperasi
secara berbeda, atau secara kumulatif, pada anak-anak yang tumbuh di lingkungan
yang lebih terpinggirkan, panel ulasan Lancet mengidentifikasi serangkaian
kesenjangan penelitian. Di luar paparan logam, yang telah dipelajari dengan baik
secara global, ada beberapa eksposur lingkungan tambahan yang menjadi bukti
kuat adanya dampak neurotoksik dari penelitian di negara maju, tetapi ini belum
diuji atau belum diuji dengan baik dalam pengembangan negara. Ini termasuk studi
paparan bifenil poliklorinasi, yang ada laporan konsisten dari defisit psikomotor
bayi di negara maju [6], tetapi yang belum diperiksa di negara berkembang.
Contoh lain termasuk paparan metil merkuri, dengan dampak buruk yang
terdokumentasi dengan baik di negara maju [7] tetapi dengan studi tunggal di
negara berkembang [8], dan pestisida [9]. Fitur yang sangat membatasi keketatan
ilmiah dalam banyak penelitian lain di negara-negara berkembang termasuk
penggunaan desain ekologis yang tidak mengukur paparan individu, dan kegagalan
untuk menyesuaikan diri dengan kovariat sosial dan individu yang cenderung
mengacaukan hubungan paparan / hasil. Salah satu makalah ulasan Lancet [5]
mengidentifikasi empat risiko utama dengan kebutuhan mendesak untuk
intervensi: stunting, stimulasi kognitif yang tidak memadai, defisiensi yodium dan
anemia defisiensi besi. Para penulis juga menyimpulkan bahwa bukti cukup untuk
menjamin intervensi kesehatan masyarakat untuk lima faktor lain: logam berat,
malaria, retardasi pertumbuhan intrauterin, depresi ibu dan paparan kekerasan.
Secara kolektif, faktor-faktor risiko ini mempengaruhi jutaan anak di seluruh
dunia. Mereka juga umumnya terjadi bersamaan, walaupun dampak pajanan
terhadap berbagai risiko jarang diselidiki pada anak-anak dari negara berkembang.

Kelompok kami telah terlibat selama beberapa tahun dalam studi konsekuensi
perkembangan logam untuk anak-anak di negara berkembang. Kami memeriksa
perkembangan intelektual dalam kelompok anak-anak yang ibunya terdaftar
selama kehamilan, hingga usia 12 tahun, beberapa di antaranya terpapar timah
hitam tingkat tinggi dari operasi pabrik peleburan dan penambangan di Kosovo
[10,11]. Baru-baru ini, kami telah memeriksa perkembangan intelektual dalam
sampel cross-sectional anak-anak Bangladesh berusia 6 dan 10 tahun yang terpapar
arsenik dan mangan konsentrasi tinggi dari air minum [12-14]. Di sini, kami
meninjau dampak defisiensi pertumbuhan dan paparan logam (timbal, arsenik dan
mangan) pada pengembangan awal. Dalam analisis sekunder baru, kami kemudian
mempertimbangkan dampak bersama dari kekurangan pertumbuhan dan paparan
logam di masing-masing kohort ini.

Kekurangan gizi
Kekurangan gizi anak usia dini secara konsisten dikaitkan dengan defisit yang
berkelanjutan dalam fungsi intelektual dan sekolah [15]. Di negara berkembang,
sepertiga dari anak di bawah usia 5 tahun (156 juta) mengalami stunting [16].
Pengerdilan didefinisikan sebagai penyimpangan standar tinggi 2 atau lebih di
bawah standar usia, yang mencerminkan kekurangan gizi kronis dan penyakit,
daripada perbedaan genetik. Pada anak-anak muda, pola pertumbuhan serupa di
seluruh negara [17]. Masalah pertumbuhan umumnya dimulai sebelum atau segera
setelah kelahiran, dan diucapkan dalam 1,5 tahun pertama kehidupan. Jika tidak
diperbaiki sekitar 40 bulan, pengerdilan kemungkinan akan berlanjut hingga
dewasa [4]; hampir tidak ada kasus insiden baru setelah anak usia dini. Anak-anak
yang terhambat menunjukkan kemajuan sekolah yang lebih buruk atau
perkembangan kognitif dalam studi cross-sectional di 17 negara berkembang di
seluruh dunia. Dalam enam studi nasional lainnya, pengerdilan antara 1 dan 3
tahun diprediksi kemudian mengukur fungsi intelektual atau kemajuan sekolah [4].
Ketika suplemen makanan disediakan secara acak
uji coba, anak-anak menunjukkan manfaat bersamaan untuk perkembangan mental
[18]. Studi yang memberikan suplementasi kepada anak-anak sebelum tanda-tanda
jelas kekurangan gizi telah muncul umumnya melaporkan hasil yang lebih baik
daripada yang ditambah setelah kekurangan gizi telah terjadi [5].
Paparan logam
Tingkat prevalensi timbal darah tinggi di seluruh dunia pada anak-anak
diperkirakan sekitar 40%, dengan anak-anak di negara-negara berkembang berada
pada risiko yang lebih besar dari paparan timbal lingkungan dibandingkan dengan
mereka di negara-negara maju [19]. Baik di negara berkembang dan negara maju,
paparan timbal dikaitkan dengan penurunan dalam kisaran 2-5 poin IQ yang
bertahan setelah penyesuaian untuk perancu sosial [11]. Dalam sebuah studi
longitudinal tentang anak-anak yang tinggal di dekat pabrik peleburan timah di
Kosovo, defisit kecil dalam perkembangan intelektual, motorik, motorik visual dan
perilaku muncul dari usia 2 hingga 10 tahun, bahkan menyesuaikan untuk perancu
sosial [10]. Hasil yang serupa telah muncul dalam studi prospektif lainnya tentang
paparan timbal di AS dan di Australia, dan telah dikonfirmasi dalam analisis yang
dikumpulkan baru-baru ini tentang konsekuensi paparan timbal [11], yang
mempertimbangkan penelitian terhadap 1.333 anak-anak dari tujuh lokasi di empat
negara.
Di Bangladesh, kami telah memeriksa dampak dari paparan arsenik dan mangan
yang terjadi secara alami dari air sumur. Sementara paparan arsenik dan mangan
diketahui menimbulkan neurotoksisitas pada orang dewasa, penyelidikan
sistematis mereka pada anak-anak baru saja dimulai. Misalnya, dalam sebuah
penelitian di Meksiko [20], arsenik urin telah dikaitkan dengan skor kecerdasan
verbal yang lebih rendah pada anak-anak, dan dalam penelitian ekologi di Taiwan
[21] remaja dari daerah paparan tinggi mendapat skor lebih buruk daripada mereka
yang dari daerah paparan rendah di beberapa aspek fungsi intelektual. Dalam
sebuah studi di Paris [22], anak-anak prasekolah dengan paparan mangan tinggi
dari air minum menunjukkan perhatian yang lebih buruk, memori non-verbal dan
keterampilan tangan, sedangkan dalam sebuah studi ekologi di Cina [23,24],
berusia 11-13 tahun dari daerah dengan paparan tinggi karena limbah mendapat
nilai buruk pada tes serupa. Banyak dari pekerjaan ini bergantung pada studi
ekologis, daripada ukuran individual paparan, dan sebagian besar studi tersebut
memberikan sedikit penyesuaian statistik untuk karakteristik sosial yang
mengacaukan hubungan paparan-hasil.
Sebanyak 590, anak-anak berusia 6 dan 10 tahun di Araihazar,
Bangladesh, direkrut untuk tiga studi yang tumpang tindih. Di Bangladesh, 30-40
juta orang terpapar arsenik tingkat tinggi dari sumur rumah tangga; di daerah
penelitian kami, sekitar 75% sumur melebihi standar WHO untuk arsenik 10 g / l
dan 80% sumur melebihi standar WHO untuk mangan (400 g / l). Semua anak
adalah keturunan orang dewasa dari kohort sekitar 12.000 yang sedang dipelajari
oleh tim multidisiplin; semua peserta menerima perawatan medis reguler di klinik
kami.
Dalam Studi 1 (tabel 1), kami memeriksa sampel acak 201 anak berusia 10 tahun,
hampir semuanya (n = 196) menggunakan sumur rumah tangga mereka sendiri.
Anak-anak dinilai pada varian WISC-III yang diadaptasi secara budaya [12].
Sementara anak-anak Studi 1 memiliki berbagai paparan terhadap arsenik, kami
belum memilih mereka berdasarkan paparan mangan air mereka. Oleh karena itu,
untuk Studi 2 kami memasukkan 54 anak-anak yang sumur rumahnya sangat
rendah arsenik (<10 μg / l) dan menambah sampel dengan 88 anak-anak berusia 10
tahun yang baru direkrut dengan paparan arsenik yang sama rendahnya dan
sejumlah mangan. eksposur [13]. Studi 3 meneliti fungsi intelektual pada adaptasi
WPPSI-III dalam sampel acak anak-anak berusia 6 tahun sehubungan dengan
paparan arsenik [14].
Untuk semua penelitian, arsenik air sumur dan mangan diukur dari sumur rumah
tangga anak-anak; sampel urin dan darah diberikan; dan karakteristik
sosiodemografi dan rumah tangga diperoleh. Sampel air dianalisis dengan metode
Graphite Furnace Atomic Absorption (GFAA); sampel yang arsenik airnya kurang
dari batas deteksi GFAA 5 g / l kemudian dianalisis dengan spektrometri massa
(ICP-MS) [25] yang kriteria pendeteksiannya adalah
0,1 g / l. Anak-anak datang untuk penilaian perkembangan ke klinik lokal kami.
Karena tes ini tidak standar untuk Bangladesh, dan karena adaptasi budaya telah
menghasilkan penghapusan item dan substitusi, kami memeriksa total item mentah
untuk skor dari tes WISC-III atau WPPSI-III. Kami menggunakan analisis regresi
berganda untuk memprediksi skor tes dari paparan, menyesuaikan potensi
pembaur.
Tabel 2 menyajikan asosiasi yang tidak disesuaikan dan disesuaikan dengan fungsi
intelektual untuk kedua paparan logam. Sebelum penyesuaian, dalam Studi 1,
paparan arsenik secara signifikan terkait dengan semua aspek fungsi intelektual.
Sebelum penyesuaian, dalam Studi 2, paparan mangan secara signifikan terkait
dengan semua aspek fungsi intelektual. Dalam Studi 1, setelah disesuaikan untuk
pendidikan ibu, kecerdasan ibu, kualitas konstruksi rumah (sebagai penanda status
sosial ekonomi: beton, timah, atap jerami), pengerdilan anak dan akses televisi
(sebagai penanda stimulasi), arsenik air secara signifikan dikaitkan dengan skor
yang lebih buruk pada Kinerja dan ukuran Skala Penuh dari fungsi intelektual.
Dalam Studi 2, di mana arsenik air melebihi rendah (rata-rata = 3 μg / l), mangan
air sumur secara negatif dikaitkan dengan skor Verbal, Kinerja dan Skala Anak
anak-anak, bahkan setelah penyesuaian untuk pendidikan dan kecerdasan ibu,
rumah jenis, akses televisi, pengerdilan, dan arsenik air. Dalam Studi 3, arsenik air
sumur berhubungan negatif dengan skor Performa dan Kecepatan Proses anak-
anak, bahkan setelah penyesuaian untuk pendidikan dan kecerdasan ibu, kehadiran
di sekolah anak, stunting, mangan air, dan kualitas pengasuhan anak di rumah.
Prevalensi kekurangan gizi sangat tinggi di Bangladesh, dan banyak dari peserta
kami cukup kecil menurut standar Barat. Sementara setiap studi telah disesuaikan
untuk penanda pertumbuhan (tinggi badan saat ini dan lingkar kepala), kami tidak
secara eksplisit memeriksa peran stunting. Untuk memeriksa peran gizi buruk
dalam menjelaskan hasil ini, dan untuk mempertimbangkan apakah anak-anak
yang kekurangan gizi mungkin memiliki kerentanan tertentu terhadap dampak
paparan logam, kami melakukan serangkaian analisis tambahan anak-anak dalam
Studi 1 dan 2. Standar pertumbuhan internasional ada untuk anak-anak hanya
selama 5 tahun, dan mereka telah ditemukan berlaku secara memadai untuk anak-
anak dari negara dengan sumber daya tinggi dan sumber daya rendah [17,26]. Oleh
karena itu, mengikuti prosedur yang dilakukan dalam makalah Lancet, kami
mengandalkan norma-norma AS untuk anak-anak berusia 10 tahun,
mendefinisikan anak-anak sebagai 'kerdil' jika mereka adalah 2 deviasi standar atau
lebih di bawah Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan tinggi spesifik gender
Norma-untuk-usia [27]. Dengan prosedur ini, 45 anak-anak dalam Studi 1 dan 48
dalam Studi 2 ditandai sebagai kerdil (masing-masing, 22% dan 34%).
Kami mengulangi analisis regresi kami, menyesuaikan untuk
variabel yang sama seperti dalam studi asli, tetapi dalam setiap kasus mengganti
istilah untuk tinggi anak dan lingkar kepala dengan istilah untuk pengerdilan, dan
kemudian menambahkan yang lain untuk interaksi logam-oleh-pengerdilan. Seperti
yang ditunjukkan tabel 2, ada hubungan negatif yang signifikan antara stunting dan
skor Skala Penuh dan Kinerja Baku dalam Studi 1, dan untuk ketiga ukuran fungsi
intelektual dalam Studi 2. Termasuk stunting dalam model tidak mengubah
kontribusi variabel lain. Dalam setiap kasus di mana kami sebelumnya telah
menemukan efek logam, kami mempertahankan efek itu bahkan dengan
pengerdilan dalam model (kecuali untuk sedikit penurunan signifikansi untuk
dampak mangan air pada skor Verbal). Interaksi arsenik dengan air adalah
konsisten negatif untuk ketiga ukuran fungsi intelektual dalam Studi 1 dan Studi 2
(data tidak ditunjukkan), meskipun tidak ada interaksi ini yang signifikan.
Gambar 1A-D menyajikan asosiasi dosis-respons untuk
anak-anak terhambat dan tidak terhambat, antara arsenik dan paparan mangan dan
fungsi intelektual pada anak-anak berusia 10 tahun. Memeriksa gambar
memberikan beberapa wawasan tentang dampak relatif dari paparan logam dan
pengerdilan pada fungsi intelektual. Misalnya, pada setiap tingkat pengerdilan,
ketika paparan arsenik meningkat dari kuartil terendah ke tertinggi, skor Skala
Penuh menurun sebesar 11,5 poin. Pada setiap tingkat pengerdilan, karena paparan
mangan meningkat dari kuartil terendah ke tertinggi, skor Skala Penuh menurun
sekitar 20 poin. Di sisi lain, dibandingkan dengan anak-anak yang tidak terhambat,
anak-anak yang terhambat dari Studi 1 (gambar 1A, B) menerima skor Skala
Penuh yang lebih rendah sebesar 7,9 poin; dalam Studi 2, anak-anak yang
terhambat menerima skor Skala Penuh yang 15,8 poin lebih rendah daripada yang
diterima oleh anak-anak yang tidak terhambat (gambar 1C, D). Kehilangan yang
relatif lebih besar yang dihasilkan dari pengerdilan dalam Studi 2 mencerminkan
fungsi yang lebih tinggi dari Studi 2 anak-anak yang tidak terhambat relatif
terhadap mereka yang di Studi 1; anak-anak yang terhambat memiliki skor yang
sama di kedua penelitian. Dampak yang lebih besar dari pengerdilan dalam Studi 2
mungkin karena menghilangkan efek paparan arsenik dengan desain. Analisis
serupa mempertimbangkan sampel muda kami (Studi
3) pada dasarnya mengungkapkan hasil yang sama untuk anak-anak muda (data
tidak ditampilkan). Akhirnya, analisis serupa mempertimbangkan paparan timbal
dan pengerdilan moderat dalam data Kosovo kami (data tidak ditampilkan) juga
mengungkapkan tidak ada interaksi yang signifikan dalam memprediksi intelijen 4
tahun (di Kosovo).
Kesimpulan
Dalam analisis ulang data dari studi Bangladesh kami, kami menemukan bahwa
paparan arsenik air sumur dan mangan dan pengerdilan parah secara independen
terkait dengan fungsi intelektual anak-anak yang lebih miskin. Kami tidak
menemukan bukti interaksi antara stunting dan paparan. Di sisi lain, ukuran sampel
yang kecil dalam semua analisis ini akan membuat sulit mendeteksi interaksi.
Selain itu, desain cross-sectional saat ini tidak mengesampingkan kemungkinan
bahwa paparan logam mungkin berdampak langsung pada pertumbuhan.
Investigasi longitudinal yang lebih besar harus mempertimbangkan masalah ini.
Namun, perhitungan menunjukkan bahwa meningkatkan n dalam Studi 1 hingga
770 anak akan diperlukan jika kita ingin mengurangi kesalahan standar untuk
arsenik dengan menghambat pertumbuhan interaksi untuk mencapai efek yang
signifikan (P <0,05) untuk skor Kinerja dan 1000 anak akan menjadi diperlukan
untuk melakukannya untuk skor Skala Penuh; bahkan pada ukuran sampel ini,
istilah interaksi untuk skor Verbal akan tetap tidak signifikan.