Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401021221P000002

200401021221P000002
FKTP : SAITI(20040102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BUANG Umur : 75 Tahun : 01-Jul-1946

No. Kartu BPJS : 0003111267183 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 December 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Dec-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00

MUH FADHIL SEPTIAWAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Feb-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BUANG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)