Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401021022P000483

*200401021022P000483*
FKTP : SAITI(20040102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BENNY SULISTIO Umur : 20 Tahun : 31-Oct-2002

No. Kartu BPJS : 0002744825387 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Oct-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

dr. DESTY ANNISA HAPSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BENNY SULISTIO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)