1.

Amalgam
1.1. Toksisitas Amalgam

Toksisitas adalah kemampuan relatif suatu bahan untuk menyebabkan cedera

pada jaringan biologis, mulai dari fungsi biokimia yang tidak tepat, kerusakan organ, dan
kerusakan sel hingga kematian. Kadang-kadang masih ada dugaan bahwa toksisitas
merkuri dari tambalan gigi adalah penyebab dari penyakit tertentu yang tidak terdiagnosis
dan bahwa bahaya nyata mungkin ada bagi dokter gigi atau asisten gigi ketika uap
merkuri dihirup selama pencampuran, penempatan, dan pembongkaran. Faktanya, kurang
dari 100 laporan terdokumentasi tentang toksisitas merkuri dan alergi yang disebabkan
amalgam gigi telah dipublikasikan selama 70 tahun terakhir dalam literatur ilmiah. Dari
kasus ini, sebagian besar individu yang terkena adalah dokter gigi atau asisten perawat di
klinik gigi. Beberapa kasus seperti itu telah dilaporkan selama beberapa dekade terakhir
mungkin karena peningkatan dalam teknologi enkapsulasi, desain kapsul, metode
penyimpanan bahan sisa, dan penghapusan karpet serta tempat penyimpanan merkuri
lainnya.

Masalah ini kembali muncul diikuti kekhawatiran baru-baru ini atas pencemaran
merkuri pada lingkungan. Pertemuan pasien dengan uap merkuri selama insersi restorasi
singkat, dan jumlah total uap merkuri yang dilepaskan selama penutupan restorasi
amalgam jauh di bawah level "tanpa efek". Perkiraan yang paling dapat diandalkan
menunjukkan bahwa merrkuri dari amalgam gigi tidak memberikan kontribusi yang
signifikan terhadap paparan total pasien. Penelitian telah menunjukkan bahwa besarnya
paparan uap untuk pasien dengan restorasi amalgam sebanyak 8 hingga 10 berada dalam
kisaran 1,1 hingga 4,4 µg per hari. Nilai ambang batas pekerja di industri Merkuri adalah
350 hingga 500 µm per hari, sehingga ambang batas toksisitas untuk pasien yang
menerima beberapa restorasi amalgam jauh di bawah kisaran nilai yang ditetapkan oleh
pemerintah AS untuk lingkungan kerja.

Kadar merkuri dalam darah yang diukur dalam satu penelitian menunjukkan
bahwa kadar rata-rata pada pasien dengan amalgam adalah 0,7 ng / mL dibandingkan
dengan nilai 0,3 ng / mL untuk subjek tanpa amalgam. perbedaan tersebut ditemukan
signifikan secara statistik (P < 0,01). Namun, kita harus mengetahui penelitian di Swedia
yang menunjukkan bahwa satu kali makan laut air asin per minggu akan meningkatkan
rata-rata kadar merkuri dalam darah subjek dari 2,3 menjadi 5,1 dalam ng / mL, yang
merupakan peningkatan tujuh kali lipat (2,8 ng / mL) dibandingkan dengan peningkatan
(0,4 ng / mL) pada pasien dengan tambalan amalgam. Padahal asupan normal harian
merkuri adalah 15 µm untuk makanan, 1 µm dari udara dan 0,4 dari µm air. Tidak
diragukan lagi sejumlah kecil merkuri dilepaskan selama pengunyahan namun reaksi
toksik pada pasien dari jejak merkuri yang menembus gigi atau sensitisasi garam merkuri
yang larut dari permukaan amalgam sangat jarang.

1.2. Manipulasi Amalgam

Setelah preparasi, gigi harus sudah siap untuk insersi dari amalgam. Disinfektan
akan digunakan, tetapi tidak dianggap esensial. Tahap dari manipulasi amalgam
sendiri ada 7, yaitu proporsi, triturasi, kondensasi, carving, burnishing, finishing, dan
polishing.

1.2.1. Proporsi

Gambar 2.1 Amalgam yang Dijual di Pasaran

Pada tahap ini, dokter gigi maupun asistennya akan melalukan penimbangan
air raksa dengan logam alloy. Tindakan ini bertujuan untuk menentukan rasio
amalgam yang benar. Proporsi alloy dan merkuri yang tepat sangat penting untuk
membentuk massa amalgam yang sesuai untuk ditempatkan di rongga yang telah
disiapkan.

Berdasarkan prinsipnya, perbandingan rasio dari merkuri dan logam alloy

harus ditimbang seakurat mungkin sebelum dilakukannya triturasi, karena jumlah
air raksa yang berlebihan ataupun kekurangan akan memberi efek yang signifikan
terhadap kualitas dari amalgam yang dihasilkan. Hg yang kurang akan
menyebabkan amalgam yang bersifat kering dan kasar, karena tidak berikatan
dengan seluruh logam alloy. Ini akan menghasilkan amalgam yang memiliki
kekuatan yang turun serta mudah berkarat.

Beberapa amalgam membutuhkan rasio proporsi merkuri kurang dari 1: 1,

sedangkan yang lain menggunakan rasio lebih dari 1: 1. Kebanyakan kapsul saat
ini mengandung jumlah campuran dan merkuri yang proporsional.

1.2.2. Triturasi

Gambar 2.2 Amalgamator

Triturasi merupakan proses pencampuran atau pengadukan dari merkuri

dengan logam alloy. Tujuan dari tahap ini adalah untuk amalgamasi yang baik
dari merkuri serta alloy.

Tahap ini bisa dilakukan baik dengan cara manual maupun mekanis.
Untuk cara manual akan digunakan lumpang dan alu, sedangkan untuk cara
mekanis akan menggunakan amalgamator. Perlu diperhatikan waktu, kecepatan
serta jenis dari alloy saat proses triturasi.

Karena kinerja klinisnya yang unggul, jenis amalgam tembaga tinggi di

rekomendasikan. Tersedia kapsul sekali pakai yang proporsional dalam ukuran
mulai dari 400 hingga 800 mg. Beberapa merek prekapsulasi membutuhkan
aktivasi kapsul sebelum triturasi. Sedangkan, becepatan dan waktu dari titurasi
adalah faktor yang akan mempengaruhi reaksi rsetting dari bahan. Perubahan
salah satunya dapat menyebabkan perubahan pada properti amalgam yang
diinsersi.

Amalgam harus ditriturasi (mis., dicampur) sesuai petunjuk pabrik.

Dicampur dengan benar amalgam tidak boleh kering dan rapuh; sebaliknya, itu
harus dipertahankan cukup "basah" sehingga membantu dalam mencapai kondisi
homogen dan restorasi yang beradaptasi dengan baik. Seringkali diperlukan
pembuatan beberapa campuran untuk menyelesaikan restorasi, terutama yang
berukuran besar.

Gambar 2.3 Amalgam yang Sudah Ditriturasi

1.2.3. Kondensasi

Selama kondensasi, adaptasi massa amalgam ke dinding kavitas dilakukan

dan operator mengontrol jumlah merkuri yang akan tertinggal dalam restorasi
yang akhir, yang pada hasilnya akan memengaruhi sifat mekanis. Namun,
meskipun amalgam yang terbuat dari alloy partikel bola memiliki kandungan
merkuri yang lebih sedikit dan kekuatan tekan yang lebih tinggi daripada
amalgam yang terbuat dari alloy partikel tidak beraturan, tidak ada bukti bahwa
terdapat perbedaan dalam perilaku klinis masing-masing. Dengan alloy berbentuk
tidak beraturan, di mana persentase merkuri yang lebih tinggi akan digunakan
pada awalnya, operator harus membuang merkuri sebanyak mungkin selama
kondensasi dengan menggunakan kekuatan sebesar mungkin pada kondensor.
Dengan campuran berbentuk bola, jumlah merkuri yang disuplai dalam kapsul
lebih rendah, dan tidak perlu menghilangkan merkuri sebanyak untuk campuran
yang bentuknya tidak beraturan.

a. Kondensasi Tangan atau Mekanis

Sejumlah besar instrumen yang dirancang untuk kondensasi amalgam

dengan tangan telah tersedia untuk profesi gigi selama bertahun-tahun. Instrumen
dan teknik penggunaannya telah dijelaskan dalam buku teks bedah kedokteran
gigi.

Secara umum, instrumen yang sesuai untuk kondensasi amalgam dengan

tangan akan dibentuk sehingga operator dapat dengan mudah mencengramnya
dan mengerahkan gaya kondensasi dengan menempatkan satu jari secara tepat
pada sandaran jari instrumen. Instrumen tangan yang tidak memungkinkan
digenggam dengan nyaman dapat menghambat praktik kondensasi dan
pembuangan merkuri yang tepat. Dalam banyak kasus, ujung kondensor
melingkar mungkin terbukti memadai, sedangkan di daerah rongga dan desain
lain, ujung segitiga, oval, sabit, atau bentuk lain mungkin efektif. Secara umum,
ujung kondensor yang penampang melintangnya terlalu kecil cenderung tidak
efektif dalam memadatkan amalgam dalam jumlah yang wajar dan dapat
melubangi daripada memadatkan amalgam. Ukuran ujung kondensor dan arah
serta besarnya gaya yang ditempatkan pada kondensor juga tergantung pada jenis
alloy amalgam yang dipilih. Dengan alloy berbentuk tidak beraturan, seseorang
harus menggunakan kondensor dengan ujung yang relatif kecil, diameter 1 sampai
2 mm, dan menerapkan gaya kondensasi tinggi dalam arah vertikal. Selama
kondensasi, sebanyak mungkin massa yang kaya merkuri harus dikeluarkan dari
restorasi.

Jika kondensor dengan ujung kecil digunakan dengan gaya kondensasi

tinggi pada amalgam berbetnuk bola, partikel cenderung berguling satu sama lain,
ujungnya menembus amalgam, dan massa tidak beradaptasi dengan baik ke
dinding kavitas. Dengan alloy bola seseorang harus menggunakan kondensor
dengan ujung yang lebih besar, hampir sebesar kavitas yang memungkinkan.
Namun, pada margin serviks dari preparasi Kelas 2 dengan bukaan kecil,
kondensor dengan ujung yang sangat kecil harus digunakan. Saat kavitas sudah
terisi dan bukaan ke arah permukaan oklusal menjadi lebih besar, kondensor
dengan ujung yang lebih besar harus digunakan. Karena bentuk partikel yang
bulat, arah kondensasi lateral memberikan adaptasi amalgam yang lebih baik ke
dinding kavitas daripada kondensasi yang diarahkan ke dasar pulpa.

Kondensor berdiameter kecil hingga sedang disarankan dengan campuran

alloy tembaga tinggi dengan gaya sedang hingga tinggi yang diarahkan ke arah
vertikal dan lateral.

b. Pengaruh Penundaan dalam Kondensasi

Amalgam harus dipadatkan ke dalam rongga gigi segera setelah merkuri dan
alloy dicampur. Penundaan prosedur kondensasi memungkinkan amalgam
mengeras sebagian sebelum dipindahkan ke rongga dan membuatnya tidak
mungkin mengeluarkan merkuri secara efektif selama kondensasi. Akibatnya,
massa amalgam yang tidak terkondensasi selama beberapa waktu akan
mengandung lebih banyak merkuri daripada yang segera terkondensasi dan akan
menunjukkan kekuatan kompresi yang lebih kecil. Keterlambatan dalam
prosedur kondensasi mengurangi plastisitas campuran, dan amalgam dengan
plastisitas yang berkurang tidak dapat beradaptasi dengan baik dengan dinding
rongga. Dalam restorasi besar yang membutuhkan waktu yang cukup lama untuk
menempatkan massa amalgam, kondensasi pada bagian akhir amalgam menjadi
masalah. Dalam kasus seperti itu, lebih disukai untuk membuat dua campuran
amalgam yang lebih kecil daripada satu campuran yang terlalu besar dan tidak
menggunakan amalgam jika lebih dari 3 atau 4 menit telah berlalu dari waktu
pencampuran awal.
1.2.4. Carving

Gambar 2.4 Carving dari Margin Oklusal

Untuk memastikan amalgam pada marginal terkondensasi dengan baik

sebelumnya carving, amalgam yang berlebihan harus segera diburnish dengan
burnisher besar, menggunakan goresan berat secara mesiodistal dan faciolingual,
prosedur yang disebut sebagai burnishing precarve. Precarve burnishing berguna
untuk menginalisasi kondensasi, menghilangkan kelebihan amalgam kaya
merkuri, dan memulai proses carving. Untuk memaksimalkan keefektifannya,
kepala burnisher harus cukup besar pada goresan terakhir itu kontak dengan
lereng puncak tapi bukan preparasi margin. Pembakaran precarve menghasilkan
amalgam yang lebih padat pada margin preparasi oklusal dari restorasi dengan
tembaga tinggi paduan amalgam dan memulai pembentukan kontur restorasi.
 Carving atau mengukir serta shaping atau membentuk amalgam akan
membutuhkan instrumen carving yang tajam. Semua instrumen ukiran yang sudah
tumpul dengan penggunaan berulang serta siklus sterilisasi dan, akibatnya, akan
kehilangan efisiensi mereka. Mengukir amalgam yang baru saja dipadatkan, yang
sedang setting dan akan semakin keras, dengan instrumen yang tumpul
membutuhkan penggunaan tekanan yang terus meningkat pada instrumen dan
meningkat kemungkinan kehilangan kendali (tergelincir) dan/atau meningkatkan
jumlah waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan carvomg. Maka, selalu
gunakankan alat carving yang tajam!

Bahan amalgam yang dipilih untuk restorasi memiliki waktu setting yang
spesifik. Setelah burnishing precarve dilakukan, sisa restorasi yang dapat diakses
harus diberi kontur agar mencapai bentuk yang tepat dan, sebagai hasilnya,
berfungsi. Insersinya (kondensasi) dan carving harus terjadi sebelum bahan telah
mengeras sedemikian rupa sehingga menjadi tidak bisa dipahat.

1.2.5. Burnishing

Burnishing pasca carving dilakukan dengan memoles permukaan yang

sudah di-carving dengan ringan menggunakan burnisher dengan ukuran yang
sesuai dan bentuk yang bisa meningkatkan kehalusan dan menghasilkan
penampilan seperti kain satin (tidak mengkilat). Permukaannya tidak boleh
digosok dengan terlalu keras karena akan menghasilkan lekukan di amalgam.
Burnishing pasca ukiran bisa memperbaiki integritas marginal dari amalgam
tembaga rendah dan tinggi serta mungkin meningkatkan kehalusan dari restorasi.
Burnishing pasca carving bersama dengan burnishing sebelum carving dapat
berfungsi sebagai pengganti untuk polishing.

1.2.6. Finishing

Kebanyakan amalgam tidak membutuhkan pengecatan dan pemolesan lebih

lanjut. Namun, prosedur ini terkadang diperlukan untuk (1) menghaluskan
anatomi, kontur, dan integritas marginal; dan (2) menghaluskan tekstur
permukaan restorasi. Tambahan prosedur finishing dan polishing untuk restorasi
amalgam tidak dilakukan dalam kurung waktu 24 jam penyisipan karena
kristalisasi restorasi belum lengkap. Apabila akan dilakukan maka harus ditunggu
sampai pemasangan restorasi amalgam pasien sudah selesai, dan biasanya tidak
dilakukan pada pertemuan itu juga.

Prosedur finishing dapat dimulai dengan menggunakan carborundum warna

hijau atau batu alumina putih. Carborundum warna hijau bersifat lebih abrasif
dibanding batu alumina putih, sehingga dapat ditumpulkan lebih dahulu pada roda
diamond sebelum hendak digunakan. Ini akan mencegah merusaknya bagian
tengah dari restorasi selagi marginnya sedang disesuaikan. Selama amalgam
muncul ke permukaan, sumbu panjang batu akan dipegang pada sudut 90 derajat
ke margin. Pengurangan bagian-bagian oklusal harus dihindari sebaik mungkin.
Setelah batu digunakan, pinggirannya harus dievaluasi ulang dan kelebihan yang
tersisa dihilangkan. Permukaannya dapat dihaluskan lebih lanjut menggunakan
tekanan ringan dengan bur finishing yang sesuai

1.2.7. Polishing
 Gambar 2.5 Polishing Amalgam

Prosedur pemolesan dimulai dengan menggunakan karet kasar lancip yang

abrasif dengan kecepatan rendah dan semprotan air-angin untuk menghasilkan
permukaan amalgam dengan tampilan halus seperti satin.
Jika permukaan amalgam tidak menunjukkan tampilan ini setelah hanya
beberapa detik memoles, berarti permukaannya masih terlalu kasar di awal. Dalam
hal ini, pelapisan ulang dengan bur finishing perlu, diikuti dengan karet kasar lancip
yang abrasif untuk bisa memiliki penampilan layak satin. Penting bahwa karetnya
 digunakan pada kecepatan rendah (≤6000 putaran per menit [rpm]) atau hanya di
atas kecepatan "stall out" untuk membatasi bahaya disintegrasi ujungnya (yang
dapat terjadi pada kecepatan rotasi tinggi) dan bahaya peningkatan suhu gesekan
restorasi dan gigi.
Suhu di atas 140 ° F [> 60 ° C] dapat menyebabkan kerusakan yang tidak
dapat diperbaiki pada pulp, restorasi, atau keduanya. Apabila terlalu panas,
permukaan amalgam akan berpenampilan keruh, meskipun demikian kemungkinan
besar memiliki polesan yang sangat baik. penampilannya yang keruh menunjukkan
bhwa merkuri telah dibawa ke permukaan, yang mengakibatkan peningkatan korosi
amalgam dan hilangnya kekuatan.

Sumber:

Annusavice, K.J., et al. (2013). Phillip’ Science of Dental Materials. 13th ed. St Louis: Elsevier

Sakaguchi, R., Ferracane, J., & Powers, J. (2018). Craig's Restorative Dental Materials. Mosby.

Ritter, A. V., Boushell, L.J., & Walter, R. (2019). Sturdevant’s Art and Science of Operative
Dentistry. St. Louis: Elsevier