TUGAS

FARMAKOTERAPI IV

Oleh:

NAMA : NUR AFNI DELVIA AGRIA

NINGSIH NIM : F201902020

KELAS: C5NR

PROGRM STUDI S-1 FARMASI

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA KENDARI

2021
 89
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Jelaskan kepentingan relatif dari berbagai faktor risiko.
2. Meringkas fitur dari empat subtipe kanker payudara intrinsik.
3. Mengartikulasikan beberapa alasan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien.
4. Mengenali tanda dan gejala yang berhubungan dengan stadium awal dan akhir penyakit.
5. Bedakan antara faktor prognostik baik dan buruk.
6. Jelaskan peran reseptor hormon dan HER2.
7. Menentukan tujuan pengobatan untuk kanker payudara stadium awal, stadium lanjut lokal, dan metastasis.
8. Nyatakan alasan untuk memasukkan terapi adjuvant dan neoadjuvant.
9. Diskusikan manfaat dan risiko yang terkait dengan berbagai terapi endokrin.
10. Sebutkan faktor-faktor relevan yang memandu manajemen dan pengobatan kanker payudara dini dan metastasis.
PENGANTAR
T
wo tren kanker payudara, penurunan sederhana dalam diagnosis baru
dan peningkatan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun, terus berlanjut
selama dekade terakhir. Salah satu faktor yang dapat dikaitkan dengan
temuan pertama dan terakhir adalah skrining. Kaitan dengan skrining masuk
akal karena deteksi lebih banyak pasien dengan penyakit non-invasif (yaitu, in
situ) dapat berdampak pada jumlah kasus kanker payudara invasif baru,
sementara diagnosis penyakit stadium awal harus diterjemahkan ke
peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Kanker payudara adalah jenis kanker yang paling umum dan kedua
setelah kanker paru-paru sebagai penyebab kematian akibat kanker
pada wanita Amerika. Pada tahun 2015, kanker payudara wanita akan
mencapai 99% dari 235.000 kasus baru yang diproyeksikan; usia rata-
rata saat diagnosis adalah 61 tahun; dan sekitar 40.000 kematian
akan terjadi akibat penyakit ini.1 Bahkan meskipun penyakit ini lebih
sering terjadi pada wanita kulit putih daripada kelompok etnis lainnya,
angka kematian tertinggi di antara orang Afrika-Amerika.
Ukuran tumor sebagian besar kanker payudara saat didiagnosis biasanya
kecil (kurang dari 2 cm); dan penyakit stadium awal mendominasi di semua
kelompok ras dan etnis. Namun, wanita Afrika Amerika memiliki lebih banyak
kasus penyakit lanjut secara proporsional dibandingkan dengan wanita kulit
putih. Telah disarankan bahwa berkurangnya akses ke perawatan medis yang
tepat, termasuk program skrining kanker payudara, serta faktor biologis
tertentu, berkontribusi pada diagnosis yang terlambat.
Etiologi kanker payudara sebagian besar masih belum diketahui
meskipun sejumlah faktor telah dikaitkan dengan risiko pengembangan
penyakit. Bukti juga sangat menunjukkan bahwa kanker payudara
Kanker payudara
Gerald Higa
biologi melibatkan interaksi yang sangat kompleks antara hormon
seks, faktor genetik, lingkungan, dan gaya hidup. Komponen intrinsik
dan ekstrinsik yang terkait dengan penyakit ini dibahas lebih lanjut.
Komponen Intrinsik
Selain jenis kelamin, variabel yang paling kuat asosiasinya
yang terkena kanker payudara adalah usia karena risiko penyakit dan insiden
meningkat seiring bertambahnya usia. Salah satu statistik kanker payudara yang paling
sering dikutip adalah kemungkinan bahwa satu dari delapan akan mengembangkan
penyakit tersebut. Namun, cara yang lebih instruktif untuk menjelaskan faktor yang
berkaitan dengan usia ditunjukkan pada:Tabel 89–1. Meskipun kemungkinan terkena
kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia, lebih dari setengah risikonya
terjadi setelah usia 60 tahun.
Baik riwayat pribadi dan keluarga dapat mempengaruhi risiko terkena
kanker payudara. Misalnya, seorang wanita yang memiliki riwayat kanker
payudara memiliki peningkatan risiko lima kali lipat terkena kanker
payudara kontralateral. Riwayat kanker sebelumnya yang melibatkan
rahim dan ovarium juga tampaknya terkait dengan peningkatan risiko
terkena kanker payudara. Jaringan payudara dengan perubahan atipikal
tampaknya merupakan lesi prakanker. Meskipun riwayat keluarga sering
dikaitkan dengan risiko penyakit, persentase kanker payudara keluarga,
pada kenyataannya, cukup rendah (yaitu, ~10%).
Meskipun demikian, klarifikasi dari beberapa elemen kunci terkait
dengan riwayat keluarga termasuk temuan bahwa:
• Kerabat tingkat pertama (yaitu, ibu atau saudara perempuan) dengan
kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko 3 kali lipat.
• Kerabat tingkat pertama yang didiagnosis menderita kanker payudara di
bawah 45 tahun dikaitkan dengan peningkatan risiko lebih dari tiga kali
lipat.
1317
1318 BAGIAN 16 | GANGGUAN ONKOLOGI
Tabel 89–1
Risiko Berkembangnya Kanker Payudara: Area SIER, Wanita, Semua Ras, 2008 hingga 2010
Probabilitas (%) Berkembangnya Kanker Payudara Invasif selama
Interval Usia (tahun)Interval
30–400,44 atau 1 dalam 227
40–501,45 atau 1 dalam 69
50–602,31 atau 1 dalam 43
60–703,49 atau 1 dalam 29
Dari lahir sampai mati12.15 atau 1 dalam 8
SIER, Surveilans, Epidemiologi dan Hasil Akhir.
Probabilitas diturunkan oleh Devcan 6.7.0, Juni 2013 (http://
surveillance.cancer.gov/devcan).
• Beberapa kerabat tingkat pertama dengan kanker payudara tidak secara
konsisten terbukti berhubungan dengan risiko yang lebih besar dari
satu kerabat tingkat pertama.
• Kerabat tingkat dua dengan kanker payudara berhubungan dengan
peningkatan risiko 1,5 kali lipat.
• Anggota keluarga dari pihak ayah berkontribusi terhadap risiko
yang serupa dengan pihak ibu.
Sejumlah faktor endokrin telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko kanker payudara. Banyak dari risiko berhubungan
dengan durasi total paparan estrogen. Oleh karena itu, menarche dini
(sebelum usia 12 tahun) dan menopause terlambat (setelah usia 55 tahun)
dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit. Dukungan untuk asosiasi ini
adalah temuan bahwa ooforektomi bilateral sebelum usia 35 tahun
menurunkan risiko relatif terkena kanker payudara. Nuliparitas dan usia
terlambat saat melahirkan pertama (30 tahun atau lebih) telah dilaporkan
menggandakan risiko seumur hidup terkena kanker payudara.
Penggunaan terapi penggantian hormon jangka panjang dan
penggunaan progestin secara bersamaan tampaknya berkontribusi
terhadap risiko kanker payudara. Penggunaan terapi penggantian
estrogen pascamenopause pada wanita dengan riwayat kanker payudara
umumnya dikontraindikasikan. Namun, sebagian besar ahli percaya bahwa
keamanan dan manfaat kontrasepsi oral dosis rendah saat ini lebih besar
daripada potensi risikonya dan bahwa perubahan dalam praktik peresepan
untuk penggunaan kontrasepsi oral tidak dibenarkan. Selain itu,
kontrasepsi oral diketahui dapat mengurangi risiko kanker ovarium sekitar
40% dan risiko kanker endometrium sekitar 60%.
Pada awal 1990-an, gen BRCA1 (lokus 17q21)
ditemukan bermutasi pada sebagian besar pasien kanker payudara dan
ovarium herediter. Gen kanker payudara kedua, yang disebut BRCA2,
telah dipetakan ke kromosom 13.Sejak BRCA1 danBRCA2 adalah gen
penekan tumor, mutasi atau penyimpangan fungsional mengakibatkan
hilangnya aktivitas penghambatan kunci dari kedua protein.2 Bukti yang
meyakinkan tentang pentingnya mereka adalah pengamatan bahwa wanita
yang membawa mutasi germline dariBRCA1 berada pada risiko tinggi
untuk kanker payudara dan ovarium (85% dan 60% selama hidup mereka,
masing-masing). PembawaBRCA2mutasi memiliki risiko yang sama untuk
kanker payudara tetapi risiko yang jauh lebih rendah untuk kanker
ovarium. Orang Yahudi keturunan Eropa Timur (Yahudi Ashkenazi)
memiliki tingkat pembawa mutasi germline yang sangat tinggi (2,5%) di
BRCA1 dan BRCA2 dibandingkan dengan penduduk AS lainnya. Wanita
dengan riwayat keluarga yang kuat dari kanker payudara adalah kandidat
untukBRCA1 dan BRCA2analisis mutasi. Jika dilakukan, pengujian genetik
harus dilakukan di bawah bimbingan seorang konselor genetik
profesional.
Komponen Ekstrinsik
Bukti eksperimental dan epidemiologis menunjukkan
hubungan antara kanker payudara dan diet tinggi kalori, lemak, dan daging
yang dimasak. Obesitas pada wanita pascamenopause dan distribusi lemak
tubuh di sekitar daerah perut juga tampaknya meningkatkan risiko kanker
payudara.Faktor risiko ini mungkin terkait, sebagian, dengan konversi perifer
androgen menjadi estrogen di jaringan adiposa. Bukti yang lebih dramatis dari
dampak negatif obesitas dipresentasikan pada pertemuan American Society of
Clinical Oncology (ASCO) tahun 2014. Dalam analisis skala besar, para peneliti
melaporkan bahwa di antara wanita pramenopause dengan kanker payudara
stadium awal, ER positif, obesitas meningkatkan risiko kematian sebesar 34%
dibandingkan dengan pasien kanker payudara lainnya. Bukti juga menunjukkan
hubungan ketergantungan konsumsi sederhana antara alkohol dan kanker
payudara. Sementara olahraga mungkin memiliki efek perlindungan sederhana
terhadap kanker payudara, baik merokok maupun pembesaran payudara
tampaknya tidak mengubah risiko penyakit.
Radiasi juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker
payudara. Meskipun risiko tampaknya terkait dengan dosis,
tingkat paparan minimal tidak didefinisikan dengan baik. Paparan
lingkungan yang terbuka seperti yang terjadi pada orang yang
selamat dari bom atom dikaitkan dengan peningkatan risiko.
Namun, bahkan paparan radiasi selama manajemen terapeutik
pasien dengan mastitis postpartum, tuberkulosis, dan keganasan
hematologi tertentu tampaknya meningkatkan risiko kanker
payudara. Menariknya, risiko ini tampaknya terbatas pada
paparan sebelum usia 40 tahun, yang menunjukkan bahwa
"jendela inisiasi" untuk kanker payudara terjadi relatif dini. Di sisi
lain, saat ini diterima bahwa paparan dosis radiasi yang
digunakan dalam sinar-x diagnostik, termasuk skrining
mamografi, tidak menjadi perhatian klinis.
Terlepas dari apa yang diketahui memberikan risiko, sebagian besar
wanita yang didiagnosis dengan kanker payudara tidak memiliki salah satu
faktor yang teridentifikasi (selain usia). Sejumlah kalkulator yang sekarang
dapat diakses melalui Internet dapat digunakan untuk memperkirakan
risiko kanker payudara. National Cancer Institute (NCI) memiliki versi
online Alat Penilaian Risiko Kanker Payudara yang dianggap paling
otoritatif dan akurat (www.cancer.gov/bcrisk-tool). Alat ini dirancang
untuk profesional kesehatan untuk memproyeksikan risiko individu selama
5 tahun dan seumur hidup untuk kanker payudara invasif.
Pencegahan Kanker Payudara
Meskipun kanker payudara bukan keganasan yang paling
mematikan, morbiditas dan mortalitas terkait penyakit masih
signifikan. Upaya pencegahan kanker payudara saat ini diarahkan
pada identifikasi dan penghilangan faktor risiko. Sayangnya,
sejumlah faktor risiko seperti usia, keluarga atau riwayat penyakit
pribadi atau keganasan ginekologi lainnya tidak dapat diubah.
Gagasan bahwa pencegahan dapat dicapai secara farmakologis
didasarkan pada uji klinis tamoxifen, antiestrogen yang digunakan
sebagai:terapi tambahan untuk wanita tertentu dengan kanker payudara
dini. Percobaan ini menunjukkan pengurangan kejadian kanker payudara
kontralateral serta keuntungan kelangsungan hidup pada subset pasien
yang menerima obat selama 2 sampai 5 tahun setelah mastektomi. 3
Beberapa uji klinis yang dilakukan dengan antiestrogen ini memberikan
bukti prinsip bahwa pengurangan risiko kanker payudara dapat dicapai
melalui kemoprevensi.4,5 Sebuah meta-analisis dari percobaan ini
menunjukkan manfaat yang konsisten (dan signifikan) dalam mengurangi
risiko mengembangkan reseptor estrogen (ER) kanker payudara positif
pada wanita pramenopause dan pascamenopause.
Hasil uji coba ini juga mengkonfirmasi efek karsinogenik
dan trombogenik dari tamoxifen. Sayangnya, peningkatan
 Terlepas dari temuan penting ini, peran tamoxifen dalamBRCA
pembawa mutasi masih belum jelas. Profilaksis bedah untuk
orang-orang
dak ada riwayat kanker payudara atau ginekologi lain dalam keluarga. Pada pemeriksaan diri rutin, dia mendeteksi benjolan yang sangat kecil diini termasuk
payudara kirinya. mastektomi bilateral
Tidak ada perubahan atau
payudara ooforektomi
lainnya yang dicatat. Meskipun dia tel
setelah selesai melahirkan. Yang penting, risiko terkena kanker
payudara dan ovarium setelah operasi profilaksis berkurang
secara signifikan, tetapi tidak mutlak. Untuk pilihan bedah elektif
sebelumnya, mammogram setengah tahunan direkomendasikan.

Data mengesankan dari inhibitor aromatase (AI) dalam pengaturan

adjuvant memberikan dorongan untuk mempelajari potensi mereka
sebagai agen kemopreventif kanker payudara. AI steroid, exemestane,
telah dilaporkan lebih efektif daripada plasebo dalam mengurangi risiko
kanker payudara pada wanita pascamenopause berisiko tinggi.7 Meskipun
exemestane belum dibandingkan secara langsung dengan tamoxifen atau
raloxifene, hasil AI yang lebih unggul dibandingkan dengan tamoxifen
dalam pengaturan adjuvant menunjukkan bahwa AI dapat mengungguli
antiestrogen dalam mengurangi risiko kanker payudara dengan kejadian
endometrium dan trombotik yang lebih rendah.

PATOFISIOLOGI
Evaluasi histologis lesi payudara berfungsi untuk menegakkan
diagnosis patologis dan mengkonfirmasi ada atau tidak adanya faktor
lain yang diyakini mempengaruhi prognosis. Inifaktor prognostik
dibahas kemudian.

kejadian kanker endometrium dan kejadian trombotik memiliki

dampak negatif pada penerimaan pasien dan kesediaan dokter untuk
meresepkan tamoxifen dalam pengaturan ini. Namun, penelitian
dengan antiestrogen lain yang dikenal sebagai raloxifene
menunjukkan bahwa agen ini tidak hanya mengurangi patah tulang
belakang pada wanita pascamenopause, tetapi juga menurunkan
kejadian kanker payudara tanpa mempengaruhi endometrium.
Temuan terakhir mengarah pada studi klinis head-to-head tamoxifen
dan raloxifene (STAR), yang melibatkan wanita pascamenopause yang
dianggap berisiko lebih tinggi terkena kanker payudara.6 Meskipun
penurunan kejadian kanker payudara serupa, raloxifene memiliki
profil keamanan yang unggul berkaitan dengan kanker dan kejadian
tromboemboli. Dengan demikian, raloxifene dianggap sebagai agen
kemopreventif pilihan untuk wanita pascamenopause berisiko tinggi.
Karena wanita pramenopause tidak dimasukkan dalam uji coba STAR,
tamoxifen adalah satu-satunya agen yang disetujui untuk
mengurangi risiko kanker payudara pada wanita muda.
Kanker Payudara Invasif
Kanker payudara biasanya muncul di saluran atau lobulus kelenjar
susu. Ketika sel-sel tumor menyusup ke jaringan payudara di
sekitarnya, diagnosis kanker payudara invasif dibuat. Meskipun
sebagian besar tumor adalah adenokarsinoma, ini tidak berarti
bahwa kanker payudara adalah salah satu penyakit.Kemajuan
substansial telah dibuat untuk lebih menyempurnakan cara empat
subtipe intrinsik kanker payudara diklasifikasikan. Ketika didefinisikan
oleh fitur klinis dan patologis, sistem klasifikasi juga menyediakan
panduan untuk pengobatan (Tabel 89–2).
Karsinoma noninvasif
Insiden kanker payudara tahunan tidak termasuk ribuan kasus
karsinoma in situ (yaitu, tumor noninfiltrating terbatas pada
saluran dan lobulus). Karsinoma duktal in situ (DCIS)
menyumbang sekitar 85% dari semua kanker payudara in situ;

Tabel 89–2
Subtipe Intrinsik Kanker Payudara

Subtipe Fitur Tumor Pendekatan Perawatan Menambahkan Komentar

luminal A Semua berikut: ER dan Hanya endokrin (biasanya) Dapat menambahkan kemoterapi jika 4 atau
PR positif, HER2 lebih banyak node positif, penyakit grade
negatif, dan Ki-67 rendah 3, skor kekambuhan Oncotype Dx lebih
(penanda proliferasi) tinggi dari 25, atau usia lebih muda dari
35 tahun Tambahkan kemoterapi untuk
luminal B ER positif, HER2 negatif, dan Kelenjar endokrin sebagian besar
(HER2 negatif) baik Ki-67 tinggi atau PR negatif pasien
luminal B ER positif, HER2 positif Endokrin, terapi bertarget HER2
(HER2 positif) dan kemoterapi
HER2 diperkuat atau diekspresikan secara berlebihan HER2 positif Target HER2 dan kemoterapi Pendapat berbeda mengenai penggunaan
(tidak bercahaya) terapi anti-HER2 pada tumor
Dr dasarnya ER, PR, dan HER2 negatif Kemoterapi saja Kurang dari 5 mm
(tiga negatif)

Diadaptasi dengan izin dari Oxford University Press. Sumber asli untuk materi ini Annals of Oncology 2013; 24:2206–2223.
 Pertemuan Pasien, Bagian 2
Presentasi Klinisulang
Mammogram dan Diagnosis
menunjukkan Kanker
area kalsifikasi Payudara
dengan diameter sekitar 2,1 cm yang mencurigakan untuk kanker. Biopsi inti lesi dilakukan dan patologi memastikan diagnosis karsinom
Tanda dan gejala awal yang umum meliputi:
Memanggungkan Benjolan
pemeriksaan tidak nyeritidak
menunjukkan (90%ada
kasus) yaitu:
bukti penyakit jauh. Pilihan bedah didiskusikan dengan pasien. Dia menginginkan BCS dengan biopsi node sentinel. Pemeriksa
Tersendiri
Sepihak
Padat Jelaskan mengapa kanker payudara dianggap penyakit stadium awal.
Keras Klasifikasikan subtipe intrinsik dari kanker payudara ini.
Tidak teratur Jelaskan tujuan pengobatan dan strategi manajemen untuk kanker payudara pasien ini.
tidak lembut Menilai prognosis keseluruhan pasien.
Nyeri menusuk atau nyeri (10% kasus) sebagai gejala pertama Tanda dan gejala awal yang tidak umum meliputi:
Pelepasan puting susu (3% wanita dan 20% pria), retraksi, atau lesung pipi
Penampilan eksim pada puting susu (karsinoma Paget)
Edema kulit yang menonjol, kemerahan, kehangatan, dan indurasi jaringan di bawahnya (karsinoma inflamasi)
Tanda dan gejala metastasis—jaringan yang paling sering terlibat dengan metastasis adalah kelenjar getah bening (selain aksila atau payudara internal), kulit, tulang, hati, paru-paru, dan otak. Gejala metastasis beriku
Sakit tulang
Sulit bernafas
Pembesaran perut
Penyakit kuning
Perubahan status mental

sementara karsinoma lobular in situ (LCIS) mungkin bukan kanker

sejati, melainkan lesi pra-ganas berisiko tinggi. Sebagian besar kasus
dapat disembuhkan dengan operasi saja. Meskipun tidak ada peran
yang terbukti untuk penerapan kemoterapi sitotoksik, pasien dengan
reseptor hormon-positif tumor dapat mengambil manfaat dari
penambahan tamoxifen.8

PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS

Deteksi dini
Alasan untuk deteksi dini kanker payudara didasarkan pada hubungan yang
jelas antara penyakit stadium awal saat diagnosis dan kemungkinan
kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih besar. Dengan demikian, pasien
dengan tumor kurang dari 2 cm dan kelenjar getah bening negatif memiliki
tiga organisasi merekomendasikan mammogram pada kelompok usia
kemungkinan lebih tinggi untuk sembuh. Pedoman skrining untuk awal
wanita ini setiap 1 hingga 2 tahun kecuali USPSTF, yang memodifikasi
deteksi kanker payudara telah dikemukakan oleh American Cancer
rekomendasinya pada tahun 2009.9
Society, United States Preventive Services Task Force (USPSTF), dan NCI
(Tabel 89–3
Diagnosa
). Semua termasuk rekomendasi untuk wanita dengan risiko rata-rata,
dengan beberapa pernyataan umum mengenai skrining untuk wanita
Kecuali menindaklanjuti kelainan yang ditemukan selama skrining,
berisiko tinggi juga. Hampir 80% dari semua kanker payudara terjadi pada
pemeriksaan awal untuk wanita yang menunjukkan tanda atau gejala
wanita berusia 50 tahun atau lebih, dan penggunaan skrining mamografi (lihat Presentasi dan Diagnosis Klinis) sugestif payudara kanker
secara teratur dapat mengurangi kematian akibat kanker payudara harus mencakup riwayat yang cermat, pemeriksaan fisik payudara,
sebesar 20% hingga 40% pada kelompok usia ini. Kontroversi mengenai mamografi tiga dimensi, dan kemungkinan teknik pencitraan lain
penggunaan skrining mamografi sebagian besar terbatas pada wanita seperti pencitraan resonansi magnetik. Sebagian besar (80% -85%)
yang lebih muda dari 50 tahun. Setelah bertahun-tahun berdebat, kanker payudara divisualisasikan pada mammogram sebagai

Tabel 89–3
Pedoman Deteksi Dini Kanker Payudara pada Individu Berisiko Rata-Rata

Gugus Tugas Layanan

Masyarakat Kanker Amerika Pencegahan AS Institut Kanker Nasional

BSE Usia 20 tahun: Risiko-untuk-manfaat NR NR

diskusi
CBE Usia 20-30 tahun: Setiap 3 tahun Usia Tidak secara khusus ditujukan Semua usia: Setiap tahun
40 tahun: Setiap tahun Tahunan dimulai
mamografi pada usia 40 tahun Usia 50–74 tahun: Setiap 2 tahun Usia 40–49: Setiap 1-2 tahun Usia
(dengan atau tanpa CBE) 50 tahun: Setiap 1-2 tahun

SADARI, pemeriksaan payudara sendiri; CBE, pemeriksaan payudara klinis; NR, tidak disarankan.
 Tabel 89–4
ada tindak lanjut rutin menunjukkan dua nodul 3 cm di lobus kanan atas paru-paru. Konsultan paru melakukan biopsi paru transbronkial pada satu lesi paru. Pemeriksaan patologis mengungkapkan kank
Perkiraanterapi.
mbangkan ketika memutuskan Tahap Presentasi dan Kelangsungan Hidup
at ini. Bebas Penyakit (DFS) 5 Tahun: Kanker Payudara

Persentase dari
Jumlah Kasus DFS 5 TahunA (%)

Tahap I 40 70–90
Tahap II 40 50–70
Tahap III 15 20-30
Tahap IV 5 0–10B

A Dengan terapi lokal dan sistemik konvensional saat ini.

B Pasien pada stadium IV jarang bebas dari penyakit; namun, 10% hingga 20% dari
pasien ini dapat bertahan hidup dengan penyakit minimal selama 5 hingga 10 tahun.

massa, sekelompok kalsifikasi, atau kombinasi keduanya. Biopsi
payudara diindikasikan untuk kelainan mamografi yang menunjukkan
keganasan atau untuk massa yang teraba pada pemeriksaan fisik.
Stadium Klinis
Stadium ditentukan oleh ukuran tumor primer (T), keterlibatan
kelenjar getah bening aksila (N), dan ada tidaknya metastasis jauh
(M). Lihat Tabel 88-2 untuk contoh pementasan TMN. Selain
karsinoma in situ (stadium 0) beberapa kombinasi T dan N
dimungkinkan dalam tahap tertentu. Sederhananya, penyakit stadium
I diwakili oleh tumor dengan diameter kurang dari 2 cm dan biasanya
tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening. Tahap I dan II dis-
mudah disebut sebagai kanker payudara dini, yang membawa prognosis
yang relatif baik dan berkorelasi dengan kemungkinan kesembuhan
tertinggi (Tabel 89–4). Stadium III, atau kanker payudara stadium lanjut
lokal, memiliki gambaran penyakit yang lebih buruk, termasuk ukuran
tumor yang lebih besar, keterlibatan nodus positif, dan invasi tumor ke
dinding dada. Penyakit stadium IV ditandai dengan adanya metastasis (M 1)
ke organ atau jaringan yang jauh dari tumor primer dan sering disebut
sebagai kanker payudara stadium lanjut atau metastatik.
Faktor Prognostik
Faktor prognostik adalah indikator biologis atau klinis yang terkait dengan
kelangsungan hidup yang tidak bergantung pada terapi. Faktor prognostik yang buruk
untuk kanker payudara meliputi:
• Usia di bawah 35 tahun
• Ukuran tumor besar
• Tingkat nuklir tinggi (berkorelasi dengan pertumbuhan tumor)
• Keterlibatan kelenjar getah bening
• Penyakit triple-negatif (yaitu, tidak adanya reseptor ER, PR, dan
HER2)
• Ekspresi berlebihan dari HER2 saja
KANKER PAYUDARA DINI
PERLAKUAN
Hasil yang diinginkan
Sebagian besar pasien yang datang dengan kanker payudara invasif saat ini
memiliki tumor kecil dengan kelenjar getah bening negatif (stadium I), atau
kanker stadium II. Tujuan terapi untuk kanker payudara dini adalah
menyembuhkan. Sementara pembedahan saja mungkin dapat menyembuhkan
sekitar sepertiga sampai setengah dari semua pasien dengan kanker payudara
stadium awal, ciri-ciri tumor tertentu memerlukan tambahan terapi sistemik.
Terapi Lokal-Regional
Prosedur bedah telah berubah secara drastis selama 50 tahun
terakhir. Pilihan bedah yang kurang agresif untuk invasi dini
kanker payudara sive termasuk mastektomi total dan operasi konservasi
payudara (BCS) seperti lumpektomi. Alasan untuk memilih yang terakhir
didasarkan pada temuan bahwa BCS mencapai hasil kelangsungan hidup
yang sama dengan prosedur bedah yang lebih luas dan secara kosmetik
lebih unggul.10 Selain itu, konservasi payudara membantu menjaga
kesehatan emosional dan psikologis pasien.11 Hanya dua kontraindikasi
untuk BSC yang dianggap absolut (atau hampir absolut) termasuk
persistensi tumor pada margin bedah dan ketidakmampuan untuk
melakukan radiasi pascaoperasi, jika diindikasikan.
Sama pentingnya adalah masalah yang terkait dengan menyelesaikan
diseksi kelenjar getah bening aksila (CALND). Karena morbiditas yang
terkait dengan prosedur, uji klinis dilakukan untuk menentukan kapan
biopsi kelenjar getah bening sentinel sudah cukup.Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa CALND dapat dihindari pada pasien dengan
penyakit mikroskopis pada nodus sentinel serta pada pasien yang
menjalani BCS dengan radiasi pascaoperasi pada payudara.12,13
Kecuali untuk orang tua dan pasien dengan kondisi medis komorbiditas
yang substansial, terapi radiasi merupakan tambahan integral untuk BCS.
Namun, terapi radiasi juga harus dipertimbangkan dalam situasi
pascamastektomi tertentu, terutama pada pasien dengan lebih dari tiga
nodus positif atau pasien dengan nodus sentinel positif tanpa CALND. Apa
yang dulu memerlukan 4 sampai 6 minggu radiasi sinar eksternal, bukti
klinis yang lebih baru mendukung kemanjuran dari 3 minggu lebih pendek
dari seluruh payudara iradiasi.14
Komplikasi yang terkait dengan terapi radiasi biasanya kecil dan
termasuk eritema jaringan payudara dan penyusutan massa
payudara total melebihi yang diperkirakan berdasarkan reseksi
bedah saja.
Terapi Ajuvan Sistemik
Sel kanker payudara dapat menyebar melalui kedekatan, saluran
limfatik, dan darah ke tempat yang jauh. Sel tumor sering
bermetastasis di awal pertumbuhan kanker. Karena deposit ini tidak
dapat dideteksi dengan teknik diagnostik saat ini, mereka disebut
sebagai:mikrometastasis. Terapi ajuvan sistemik adalah pengobatan
yang mengikuti terapi lokal definitif ketika tidak ada bukti penyakit di
luar kelenjar aksila tetapi kemungkinan tinggi kekambuhan penyakit.
Oleh karena itu, pemberian terapi sistemik (pada saat beban tumor
rendah) secara teoritis harus meningkatkan kemungkinan
penyembuhan dan meminimalkan munculnya klon sel tumor yang
resistan terhadap obat. Hasil yang paling banyak dipublikasikan mengkonfirmasi
bahwa kemoterapi (pada pasien tertentu), terapi hormonal (pada
pasien dengan penyakit reseptor hormon positif), anti-HER2
terapi (pada tumor dengan amplifikasi atau overekspresi HER2) atau
kombinasi yang tepat dari terapi ini ditingkatkan kelangsungan hidup
bebas penyakit (DFS) dan/atau overall survival (OS) pada pasien dengan
kanker payudara stadium awal (lihat Tabel 89-2).
Di antara kelompok paling berpengaruh yang memberikan
rekomendasi pengobatan adalah panel Konsensus Pakar Internasional St.
Gallen. Diselenggarakan setiap 2 tahun untuk meninjau bukti baru terkait
terapi kanker payudara dini, konferensi terbaru diadakan pada tahun 2013.
15 Dalam 2 tahun sejak pertemuan mereka sebelumnya, bukti tambahan
telah muncul untuk mendukung berbagai jenis
terapi sistemik (lihat Tabel 89-2).
» Kemoterapi Ajuvan
Obat sitotoksik yang paling sering digunakan sebagai terapi
adjuvant kanker payudara antara lain siklofosfamid, antrasiklin,
taxanes, metotreksat, dan fluorourasil. Regimen kemoterapi yang
paling umum digunakan dalam pengaturan adjuvant tercantum
dalam:Tabel 89–5. Pembatasan dosis dan toksisitas signifikan
lainnya telah dijelaskan sebelumnya dalam Bab 88 dan dibahas
dalamTabel 89–6.
Kemoterapi biasanya dimulai dalam waktu 3 minggu setelah prosedur
pembedahan. Secara tradisional, pengobatan terdiri dari empat sampai enam
Tabel 89–5
Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara
Rejimen Kemoterapi Ajuvan
AC
Doksorubisin 60 mg/m2 IV, hari 1 Siklofosfamid
600 mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21
hari selama empat siklusA
FACw
Fluorourasil 500 mg/m2 IV, hari 1 dan 4
Doksorubisin 50 mg/m2 infus kontinu IV selama 72 jamw
Siklofosfamid 500 mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus
setiap 21–28 hari selama enam siklusC
CAF
Siklofosfamid 600 mg/m2 IV, hari 1
Doksorubisin 60 mg/m2 IV bolus, hari 1
Fluorouracil 600 mg/m2 IV, hari 1
Ulangi siklus setiap 21–28 hari selama enam sikluse
FEC
Fluorourasil 500 mg/m2 IV, hari 1 Epirubicin
100 mg/m2 IV bolus, hari 1 Siklofosfamid 500
mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21 hari
selama enam siklusG
CEF
Siklofosfamid 75 mg/m2 oral pada hari 1–14
Epirubicin 60 mg/m2 IV, hari 1 dan 8 Fluorouracil
500 mg/m2 IV, hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 28 hari selama enam siklus (membutuhkan profilaksis
antibiotik atau dukungan faktor pertumbuhan)aku j
AC → Paclitaxel (CALGB 9344)Doksorubisin
60 mg/m2 IV, hari 1 Siklofosfamid 600
mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21 hari
selama empat siklus Paclitaxel 175 mg/m2
pada hari ke-1
TAC (BCIRG 001)
Docetaxel 75 mg/m2 IV, hari 1
Doksorubisin 50 mg/m2 IV bolus, hari 1
siklus; dan diselesaikan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Pengurangan
dosis untuk rejimen kemoterapi standar harus dihindari tanpa adanya
toksisitas akut yang parah karena dampak negatif pada DFS dan OS. 16
Meskipun sebagian besar pasien mampu mempertahankan tingkat
fungsional, emosional, dan kesejahteraan sosial yang wajar selama
pengobatan, ada beberapa data menarik yang menunjukkan bahwa
beberapa toksisitas dapat memiliki efek melemahkan kronis pada kualitas
hidup.17 Berbagai bentuk terapi suportif termasuk antiemetik dan faktor
pertumbuhan hematopoietik untuk pasien yang menerima kemoterapi
ajuvan sistemik dibahas dalam Bab 99.
Seperti disebutkan sebelumnya, kegunaan klasifikasi subtipe intrinsik
juga meluas ke strategi pengobatan (lihat Tabel 89-2). Karena besarnya
manfaat kelangsungan hidup 10 tahun dengan agen sitotoksik tampaknya
hanya 5% dan 10% untuk pasien dengan kelenjar getah bening negatif
dan positif, telah ada penelitian intensif untuk mengidentifikasi pasien
dengan penyakit berisiko rendah yang dapat menghindari pengobatan
dengan kemoterapi. Satu uji multigen tervalidasi yang dikenal sebagai
Oncotype DX digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit
luminal A, terlepas dari keterlibatan nodal, yang dapat diobati dengan
terapi endokrin saja.18
Secara umum disepakati bahwa pasien dengan luminal
subtipe akhir B, HER2-positif, dan seperti basal harus menerima
Siklofosfamid 500 mg/m2 IV, hari 1 (doxorubicin harus
diberikan terlebih dahulu) Ulangi siklus setiap 21-28
hari selama enam siklusD
paclitaxel→ FACf, w
Paclitaxel 80 mg/m2/minggu IV selama 1 jam setiap minggu selama 12
minggu Diikuti oleh:
Fluorourasil 500 mg/m2 IV, hari 1 dan 4
Doksorubisin 50 mg/m2 Infus kontinu IV selama 72 jam
Siklofosfamid 500 mg/m2 IV, hari 1 Ulangi siklus setiap 21–28
hari selama empat siklusn
CMF
Siklofosfamid 100 mg/m2/hari secara oral, hari 1–14
Methotrexate 40 mg/m2 IV, hari 1 dan 8 Fluorouracil 600
mg/m2 IV, hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap 28 hari selama
enam siklush,j
atau
Siklofosfamid 600 mg/m2 IV, hari 1
Metotreksat 40 mg/m2 IV, hari 1 Fluorouracil
600 mg/m2 IV, hari 1 dan 8 Ulangi siklus
setiap 28 hari selama enam siklusSaya
AC Padat Dosis → paclitaxel
Doksorubisin 60 mg/m2 IV bolus, hari 1
Siklofosfamid 600 mg/m2 IV, hari 1
Ulangi siklus setiap 14 hari selama empat siklus (harus diberikan dengan pertumbuhan
dukungan faktor)
Diikuti oleh:
Paclitaxel 175 mg/m2 IV selama 3 jam
Ulangi siklus setiap 14 hari selama empat siklus (harus diberikan dengan pertumbuhan
dukungan faktor)k
Diikuti oleh:
Paclitaxel 175 mg/m2 IV selama 3 jam Ulangi
siklus setiap 21 hari selama empat siklusB
(Lanjutan)
 Tabel 89–5
Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara (Lanjutan)

Kemoterapi Agen Tunggal Metastatik

paclitaxel Vinorelbine
Paclitaxel 175 mg/m2 IV selama 3 jam Vinorelbine 30 mg/m2 IV, hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari Ulangi siklus setiap 21 hari
atau atau
Paclitaxel 80 mg/m2/minggu IV selama 1 jam Vinorelbine 25–30 mg/m2/minggu IV
Ulangi dosis setiap 7 hariM Ulangi siklus setiap 7 hari (sesuaikan dosis berdasarkan absolut
jumlah neutrofil; lihat informasi produk)n

Kemoterapi Agen Tunggal Metastatik

Docetaxel Gemcitabine
Docetaxel 60–100 mg/m2 IV lebih dari 1 jam Gemcitabine 600–1000 mg/m2/minggu IV, hari 1, 8, dan 15
Ulangi siklus setiap 21 hariHai Ulangi siklus setiap 28 hari (mungkin perlu menahan dosis hari ke-15 berdasarkan
atau jumlah darah)Q
Docetaxel 30–35 mg/m 2/minggu IV selama 30 menit
Liposomal Doksorubisin
Ulangi dosis setiap 7 hariP
Liposomal doksorubisin 30-50 mg/m2 IV selama 90 menit
Capecitabine Ulangi siklus setiap 21–28 hariS
Capecitabine 2000–2500 mg/m2/hari secara oral, dibagi dua kali sehari
Doksorubisin + Docetaxelx
selama 14 hari
Doksorubisin 50 mg/m2 IV bolus, hari 1
Ulangi siklus setiap 21 hariq, r Dilanjutkan dengan:
Docetaxel + CapecitabineDocetaxel 75 mg/ Docetaxel 75 mg/m2 IV selama 1 jam, hari 1
m2 IV lebih dari 1 jam, hari 1 Ulangi siklus setiap 21 harikamu
Capecitabine 2000–2500 mg/m2/hari secara oral dibagi dua kali sehari
selama 14 hari
Ulangi siklus setiap 21 hariT
Epirubicin + Docetaxelx
Epirubicin 70–90 mg/m2 IV bolus
Diikuti oleh:
Docetaxel 70–90 mg/m2 IV lebih dari 1 jam
Ulangi siklus setiap 21 hariv

ADari Fisher B, dkk. J Clin Oncol 1990;8:1483.BDari Henderson CI, dkk. J Clin Oncol. 2003;21:976.CDari Buzdar AU, dkk. Dalam: Salmon S, ed. Terapi
Ajuvan Kanker, VIII. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:93–100.DDari Martin, dkk. Simposium Kanker Payudara San Antonio 2003;A43.eDari
Kayu WC, dkk. N Engl J Med. 1994;330:1253.FDari Martin M, dkk. N Engl J Med 2005;325:2302.GDari Green MC, dkk. J Clin Oncol 2005;23:5983.HDari
Bonadonna G, dkk. N Engl J Med. 1976;294:405.SayaDari Fisher B, dkk. N Engl J Med. 1989;32:473.JDari Levine MN, dkk. J Clin Oncol. 1998;16:2651.k
Dari Citron, dkk. J Clin Oncol. 2003;21;1431.akuDari informasi produk Taxol (paclitaxel). Bristol-Myers Squibb, April 2003.MDari Perez EA, dkk. Klinik
Onkol. 2001;19:4216.nDari Zelek L. Kanker. 2001;92:2267.HaiDari informasi produk Taxotere (docetaxel). Aventis Pharmaceuticals Inc., April 2003.P
Dari Hainsworth JD, dkk. J Clin Oncol. 1998;16:2164.QDari Carmichael J, dkk. J Clin Oncol. 1995;13:2731.RDari Michaud, dkk. Proc Am Soc Clin
Oncol. 2000; A402, dan informasi produk Xeloda.SDari Ranson MR, dkk. J Clin Oncol. 1997;15:3185.TDari O'Shaughnessy, dkk. J Clin Oncol.
2002;20:2812.kamuDari Nabholtz JM, dkk. J Clin Oncol. 2003;21:968.vDari Levin MN, dkk. J Clin Oncol. 1998;16:2651.wFAC juga dapat diberikan
dengan pemberian bolus doxorubicin, dan dosis fluorouracil kemudian diberikan pada hari 1 dan 8. xPaclitaxel juga dapat diberikan bersamaan
dengan doxorubicin atau epirubicin sebagai rejimen kombinasi. Interaksi farmakokinetik membuat rejimen ini lebih sulit diberikan.

IV, intravena.

kemoterapi (baik antrasiklin dan taxane) dengan terapi hormonal dan/atau

terapi bertarget HER2 jika diindikasikan.19 bukti menunjukkan bahwa durasi terapi trastuzumab adalah
12 bulan.21

» Terapi Ajuvan Anti-HER2 » Terapi Endokrin Ajuvan

DIA-2 amplifikasi atau ekspresi berlebih ditemukan pada sekitar 15%
Reseptor hormon digunakan secara klinis sebagai indikator
sampai 20% dari semua kanker payudara. Karena sifatnya yang dari prognosis, prediktor respons untuk terapi endokrin, dan baru-
agresif, trastuzumab (ditambah kemoterapi) biasanya diindikasikan
baru ini, diskriminator subtipe kanker payudara luminal.Reseptor
pada subset pasien ini, terutama untuk tumor yang berukuran lebih
estrogen dan progesteron (PR) adalah protein sitoplasma yang
besar atau sama dengan 0,5 cm. Kebanyakan ahli juga setuju bahwa
mengikat DNA inti dan berfungsi sebagai faktor transkripsi. Sekitar
tumor HER2-positif tampaknya memperoleh manfaat yang lebih besar
50% sampai 70% pasien dengan kanker payudara primer dan
dari rejimen kemoterapi berbasis antrasiklin atau taxane. 20 Ketika
metastasis memiliki tumor reseptor hormon positif. Namun, reseptor-
digunakan dengan agen-agen ini, trastuzumab diberikan setelah
positif mengacu pada tumor yang mengekspresikan ER dan PR, serta
selesainya antrasiklin atau bersamaan dengan taksan. Saat ini
ER atau PR saja. Lebih-lebih lagi,
 Tabel 89–6
Toksisitas Kemoterapi Umum Digunakan untuk Kanker Payudara

Kelas Obat Toksisitas Pembatasan Dosis Toksisitas lainnya

Antrasiklin Doksorubisin, Myelosupresi, kardiomiopati Alopecia, mual, muntah, stomatitis, ulserasi, dan
epirubisin nekrosis dengan ekstravasasi, urin berwarna merah, efek
mengingat radiasi
Liposomal Myelosupresi, palmar-plantar Alopecia, reaksi infus, stomatitis, kelelahan, mual,
doksorubisin eritrodisestesia (sindrom muntah
tangan-kaki)
Taxanes paclitaxel Neutropenia, neuropati perifer, Alopecia, retensi cairan, mialgia, reaksi kulit, ulserasi,
reaksi hipersensitivitas dan nekrosis dengan ekstravasasi, bradikardia, stomatitis
Docetaxel Myelosupresi, cairan parah Alopecia, kelelahan, stomatitis, mual, muntah, diare,
penyimpanan neuropati perifer, kelainan kuku, reaksi kulit,
reaksi hipersensitivitas
Antimetabolit Capecitabine Diare, palmar-plantar Myelosupresi, stomatitis, mual, muntah
eritrodisestesia (sindrom
tangan-kaki)
Gemcitabine Myelosupresi (terutama Sindrom mirip flu (demam, menggigil, mialgia, dan artralgia),
trombositopenia) mual
Fluorourasil Myelosupresi Stomatitis, diare, alopecia Diare, mual,
metotreksat Myelosupresi, stomatitis muntah, toksisitas ginjal
Alkaloid Vinca Vinorelbine Neutropenia Kelelahan, mual, muntah, ulserasi, dan nekrosis dengan
pengeluaran darah
Mengalkilasi
Siklofosfamid Myelosupresi, sistitis hemoragik Alopecia, stomatitis, amenore, aspermia
agen

Tumor "ER positif" secara tradisional hanya merujuk pada ERα.
Meskipun di luar cakupan diskusi ini, perlu dicatat keberadaan, dan
mengumpulkan data mengenai peran ERβ dan heterodimer ERα/ERβ
pada kanker payudara.22,23 Tumor dengan ekspresi tinggi dari ER dan
PR (yaitu, subtipe luminal A) dikaitkan dengan prognosis yang
menguntungkan, respons superior terhadap terapi endokrin, dan
interval bebas penyakit yang lebih lama setelah pengobatan awal.
Tumor reseptor hormon positif lebih sering terjadi pada pasien
pascamenopause. Banyak ahli juga percaya bahwa kanker payudara
pramenopause secara biologis lebih agresif daripada kanker
payudara yang didiagnosis setelah menopause.
Terapi hormonal yang telah dipelajari di
pengobatan kanker payudara dini termasuk modulator reseptor
estrogen selektif (SERM, tamoxifen), supresi ovarium (bedah
dan farmakologis), dan inhibitor aromatase (AI).
Tamoxifen, telah digunakan dalam pengaturan adjuvant selama hampir
empat dekade. Analisis data jangka panjang menunjukkan efek antagonis
obat (anti-estrogen) dikaitkan dengan efek yang signifikan
terhadap terapi. Namun, pasien sekarang menyatakan bahwa dia lebih sering mengalami sakit kepala dan beberapa masalahyang
pengurangan kekambuhan penyakit dan kematian. Pengamatan
ini, ditambah dengan bukti aktivitas agonis menguntungkan obat
pada profil lipid dan kepadatan tulang mendukung peran
tamoxifen sebagai terapi endokrin standar. Namun, sifat agonis
juga terkait dengan efek merugikan pada jaringan endometrium
dan pembekuan darah.
Pada wanita premenopause, tamoxifen saja dianggap sebagai
terapi hormonal adjuvant pilihan. Beberapa ketidaksepakatan ada di
antara para ahli mengenai kegunaan menggabungkan penekanan
fungsi ovarium dengan tamoxifen pada wanita yang lebih muda dari
40 tahun. Tamoxifen dimulai segera setelah operasi atau segera
setelah hasil patologi diketahui. Namun, ketika kemoterapi juga
diindikasikan, tamoxifen diberikan setelah semua agen sitotoksik
selesai. Alasan untuk terapi sekuensial didukung oleh beberapa data
yang menunjukkan efek negatif kecil pada kelangsungan hidup bebas
penyakit (DSF) ketika tamoxifen dan kemoterapi diberikan secara
bersamaan.
Pengobatan dengan tamoxifen adjuvant (20 mg/hari) secara historis
telah dilakukan selama 5 tahun. Namun, hasil uji klinis baru-baru ini
menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang terkait dengan
perpanjangan terapi hingga total 10 tahun.24 Meskipun data ini patut
diperhatikan, perlu juga dicatat bahwa tambahan 5 tahun pengobatan
mungkin tidak berlaku untuk semua wanita. Masalah lain yang membuat
durasi terapi dengan keseimbangan.
lebih lama kurangMRI kepala menunjukkan
menarik berhubunganbeberapa
denganlesi kecil yang meningkatkan ci
toksisitas terkait obat dan kepatuhan pengobatan.
Bukti catatan baru lainnya berkaitan dengan wanita yang
pramenopause saat memulai, dan pascamenopause setelah selesai,
terapi tamoxifen. Dalam subset wanita ini, kelanjutan terapi endokrin
dengan inhibitor aromatase dikaitkan dengan peningkatan yang
signifikan dalam kejadian terkait kanker payudara, termasuk primer
baru pada payudara kontralateral, kekambuhan penyakit, dan
kelangsungan hidup bebas penyakit.25 Begitu menariknya hasilnya, uji
klinis harus dihentikan setelah rata-rata tindak lanjut hanya 2,4 tahun.
 penyakit. Dukungan lebih lanjut dari terapi endokrin yang diperluas yang
mencakup AI telah dicatat sebelumnya. 25 Meskipun rekomendasi ini dapat
diterapkan pada sebagian besar pasien pascamenopause, tamoxifen masih
a riwayat keluarganya (saudara perempuan penderita kanker payudara), dilakukan aspirasi jaringan payudara dengan jarum halus untuk pemeriksaan histologis. Penanda molekuler menunjukkan harapan besar seb
gatif, temuan jaringan konsisten dengan hiperplasia atipikal. dapat digunakan sebagai lini pertama atau sebagai alternatif bagi mereka yang
tidak mentoleransi terapi AI.
Terapi AI dikaitkan dengan beberapa efek samping, termasuk
hiperkolesterolemia, penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dan
kejadian terkait tulang. Tiga AI yang tersedia adalah anastrozole,
letrozole, dan exemestane (Tabel 89–7).

KANKER PAYUDARA LANJUTAN LOKAL

(TAHAP III)

Akhirnya, isu mengenai peran farmakogenomik dalam
menyesuaikan terapi tamoxifen bersifat persuasif dan
kontroversial.26,27 Dengan demikian, skrining rutin untuk varian
germline CYP2D6 belum didukung. Meskipun demikian, obat
yang menghambat enzim harus dihindari jika memungkinkan.
Pada wanita pascamenopause, penggunaan AI adjuvant telah dipelajari
dalam tiga cara yang berbeda: (a) perbandingan langsung dengan
tamoxifen, (b) setelah 5 tahun terapi tamoxifen, dan (c) berurutan setelah
2 sampai 3 tahun tamoxifen.28 Berdasarkan hasil positif dari beberapa
penelitian, panel ahli sangat merekomendasikan AI untuk wanita
pascamenopause dengan kanker payudara yang bergantung pada
hormon.29 Meskipun 5 tahun terapi adjuvant AI dianggap standar, ada juga
dukungan kuat untuk melanjutkan terapi hormonal (di atas 5 tahun) jika
tamoxifen digunakan pada awalnya, terutama pada pasien dengan fitur
berisiko tinggi seperti node-positif.
PERLAKUAN
Hasil yang diinginkan
Kanker payudara stadium lanjut lokal didefinisikan oleh tumor yang lebih
besar dari atau sama dengan 5 cm dan kemungkinan besar keterlibatan
nodal tanpa adanya metastasis jauh yang dapat dibuktikan. Berbagai
macam skenario klinis dapat dilihat dalam kelompok pasien ini, termasuk
tumor yang telah diabaikan untuk jangka waktu tertentu dan kanker
payudara inflamasi, yang merupakan entitas klinis yang unik. Kanker
payudara inflamasi kadang-kadang salah didiagnosis sebagai selulitis.
Pengobatan kanker payudara stadium III terdiri dari semua modalitas yang
digunakan dalam pengelolaan kanker payudara dini. Tujuan terapi adalah untuk
mencapai kontrol sistemik yang optimal dari penyakit. Namun, terlepas dari
pengobatan, kekambuhan sistemik dan kematian sering terjadi bahkan ketika
kontrol lokal-regional tercapai. Satu perbedaan utama terkait dengan terapi
sistemik adalah penggunaan kemoterapi ditambah terapi ant-HER2 (jika
diindikasikan) atau terapi hormonal sebelum operasi. Pendekatan ini, disebut
sebagaiterapi neoadjuvant, dapat membuat tumor yang awalnya tidak dapat
dioperasi dapat direseksi, bahkan dengan kemungkinan BCS. Dapat juga
dibayangkan bahwa pemberian terapi sistemik sebelumnya dapat memiliki
manfaat terapeutik di luar pembedahan

Tabel 89–7
Terapi Endokrin Digunakan untuk Kanker Payudara Metastatik

Kelas Obat Dosis Efek samping

Inhibitor aromatase
Nonsteroid Anastrozol 1 mg/hari PO Hot flashes, artralgia, mialgia, sakit kepala,
Letrozol 2,5 mg/hari PO diare, mual ringan
steroid Exemestane 25 mg/hari PO
Antiestrogen
SERM Tamoksifen 20 mg/hari PO Hot flashes, keputihan, mual ringan,
Toremifena 60 mg/hari PO tromboemboli, kanker endometrium Hot
SERD Fulvestrant 250 mg IM setiap 28 hari flashes, reaksi di tempat suntikan, mungkin
tromboemboli
analog LHRH Goserelin 3,6 mg SC setiap 28 hari Hot flashes, amenore, gejala menopause,
Leuprolida 7,5 mg IM setiap 28 hari reaksi tempat suntikan
Triptorelin 3,75 mg IM setiap 28 hari 40
Progestin Megestrol asetat mg PO 4 per hari 400–1000 Penambahan berat badan, hot flashes, perdarahan pervaginam,
Medroksiprogesteron mg IM setiap minggu 10 mg edema, tromboemboli
Androgen Fluoksimesteron PO dua kali sehari Suara yang dalam, alopecia, hirsutisme, facial
atau jerawat batang tubuh, retensi cairan,
ketidakteraturan menstruasi, penyakit kuning kolestatik

IM, intramuskular; LHRH, luteinizing hormone-releasing hormone; PO, lisan; SC, subkutan; SERD, downregulator reseptor estrogen selektif; SERM,
modulator reseptor estrogen selektif.
reseksi. Keuntungan potensial lainnya termasuk penilaian in vivo
dari respon pengobatan, dan kesempatan untuk mengevaluasi
efek biologis dari terapi sistemik. Namun, status nodal tidak akan
dapat dinilai.
Pertemuan Pasien, Bagian 6
Pasien melewatkan dua mammogram berikutnya dan kembali ke klinik 30 bulan lebih lambat dari jadwa
Garis besar cara yang paling tepat untuk mengelola kanker payudara pasien ini. Menilai p

Terapi Farmakologi
Untuk pasien dengan kanker payudara yang tidak dapat dioperasi,
termasuk kanker payudara inflamasi, salah satu tujuan pengobatan adalah
untuk mendapatkan resektabilitas tumor. Pedoman untuk pemilihan dan
durasi kemoterapi neoadjuvant sistemik mirip dengan pengaturan
adjuvant. Data yang tersedia mendukung penggunaan rejimen yang
mengandung antrasiklin, penggabungan taxanes, dan pendekatan untuk
meningkatkan densitas dosis atau intensitas dosis. Terapi endokrin
neoadjuvant dapat menjadi pilihan untuk pasien yang memiliki tumor
positif reseptor hormon yang tidak dapat direseksi, faktor risiko rendah,
atau tidak dapat menerima kemoterapi karena kondisi medis
komorbiditas. Ketika terapi endokrin digunakan, pengobatan dilanjutkan
dengan respon maksimal. Meskipun bukan indikasi yang disetujui,
beberapa studi klinis telah menunjukkan kemanjuran trastuzumab
digunakan, kemoterapi dilanjutkan dengan respon maksimal.
neoadjuvant dalam kombinasi dengan kemoterapi pada pasien dengan
tumor yang diekspresikan berlebihan HER2. Menariknya, pertuzumab
Pertemuan dengan pasien, bagian 6 dan bagian 7 menggambarkan
konsep-konsep ini lebih lanjut. Pasien dengan tumor yang awalnya
adalah satu-satunya agen bertarget HER2 yang disetujui dalam
pengaturan neoadjuvant bila digunakan dalam kombinasi dengan
merespon terapi endokrin sering diobati dengan kemoterapi ketika
pilihan endokrin habis atau metastasis viseral simtomatik
trastuzumab dan docetaxel. Terlepas dari pendekatan terapeutik, sekitar
dua pertiga dari tumor dapat diturunkan.
berkembang. Sekitar 75% sampai 80% tumor positif untuk ER dan
PR merespon terapi hormonal awal; respons menurun menjadi 50%
Dalam hal terapi lokal, luasnya pembedahan akan ditentukan oleh
hingga 60% untuk tumor ER positif/PR negatif. Prediktor terbaik dari
respon tumor terhadap terapi neoadjuvant, keinginan pasien, dan
respons terhadap terapi endokrin lini kedua dan, mungkin, ketiga
kemungkinan hasil kosmetik yang akan dicapai. Untuk meminimalkan
adalah luas dan durasi respons awal. Namun demikian, respons
kekambuhan lokal, terapi radiasi ajuvan harus diberikan pada semua
tumor seringkali lebih rendah dan durasinya lebih pendek dengan
pasien dengan kanker payudara stadium lanjut lokal yang menjalani
terapi hormonal berikutnya.
mastektomi atau BCS. Tumor yang tidak dapat dioperasi yang tidak
Terapi endokrin tidak diindikasikan untuk tumor yang
responsif terhadap kemoterapi sistemik mungkin memerlukan radiasi
tidak mengekspresikan setidaknya satu dari reseptor hormon. Pasien
untuk manajemen lokal; Namun, tumor ini mungkin tidak memenuhi
dengan tumor reseptor negatif harus diobati dengan kemoterapi
syarat untuk reseksi bedah berikutnya. Situasi ini dikaitkan dengan
sitotoksik. Respon objektif dicapai pada 50% hingga 60% pasien yang
prognosis yang sangat buruk meskipun tidak umum terlihat.
belum pernah menerima kemoterapi sebelumnya meskipun kurang
dari20% dari tanggapan selesai. Durasi respons terhadap terapi lini
pertama biasanya kurang dari 12 bulan. Meskipun sangat jarang,
KANKER PAYUDARA MESTASTATIK (TAHAP IV) respons terhadap pengobatan awal bisa sangat tahan lama dengan
pasien yang hidup bertahun-tahun tanpa bukti penyakit. Tingkat
PERLAKUAN respons terhadap kemoterapi lini kedua dan ketiga bervariasi dari
Hasil yang diinginkan 20% hingga 40%. Kombinasi terapi hormonal yang berbeda atau
Tujuan terapi untuk pasien dengan metastasis kemoterapi ditambah terapi endokrin tidak digunakan dalam
kanker payudara mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup dan pengaturan penyakit metastasis karena peningkatan toksisitas tanpa
memperpanjang kelangsungan hidup, jika memungkinkan. Untuk mencapai manfaat tambahan.
tujuan tersebut, pertimbangan penting adalah memilih terapi dengan aktivitas Secara umum, durasi kelangsungan hidup keseluruhan pasien dengan
dan tolerabilitas yang baik. kanker payudara stadium lanjut berkisar antara 14 dan 33 bulan.

Pendekatan Umum untuk Pengobatan

Pilihan terapi untuk penyakit metastasis didasarkan pada
pada status ekspresi reseptor (yaitu, hormon dan HER2) dan lokasi
penyakit yang jauh. Dalam banyak kasus, usia dan masalah medis
komorbiditas juga akan dipertimbangkan. Sementara pilihan antara
kemoterapi endokrin dan sitotoksik biasanya merupakan status reseptor
hormon tumor, lokasi penyakit metastasis juga dapat mempengaruhi
keputusan pengobatan.Misalnya, pada pasien dengan kanker payudara ER
positif dengan jaringan lunak atau metastasis hanya tulang (tanpa fraktur
yang akan datang), terapi endokrin saja biasanya diperlukan. Terapi
hormonal bahkan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
keterlibatan viseral asimtomatik. Sebaliknya, kemoterapi biasanya
merupakan pilihan pengobatan awal untuk kanker payudara yang
bergantung pada hormon pada pasien yang datang dengan metastasis
yang mengancam jiwa yang signifikan ke hati dan/atau paru-paru. Kapan
Terapi Sistem Farmakologis
» Terapi Endokrin
Modus operatif dari semua terapi endokrin adalah deprivasi estrogen.
Tujuan pengobatan farmakologis termasuk menurunkan kadar
estrogen yang bersirkulasi dan/atau mencegah efek estrogen pada
jaringan tumor melalui blokade reseptor hormon atau penurunan
ekspresi reseptor. Pencapaian tujuan ini tidak tergantung pada status
menopause. Banyak terapi endokrin yang tersedia dapat mencapai
tujuan ini. Terapi endokrin gabungan juga telah dipelajari dalam
upaya untuk meningkatkan hasil pasien dengan hasil negatif. Dengan
demikian, pasien biasanya menerima terapi endokrin berurutan
sebelum kemoterapi dipertimbangkan.
Sampai pergantian abad, bukti tidak mendukung
keunggulan satu jenis terapi endokrin sehubungan dengan
respon atau kelangsungan hidup. Karena kesamaan dalam kemanjuran,
pemilihan terapi endokrin didasarkan terutama pada prolife toksisitas
mereka (lihat Tabel 89-7), yang disukai tamoxifen. Satu-satunya
pengecualian untuk pilihan terapi ini terjadi pada pasien yang menerima
tamoxifen ajuvan dan kemudian mengembangkan penyakit metastasis
dalam waktu 1 tahun penghentian obat.
Selama 15 tahun terakhir, akumulasi bukti yang terkait dengan
AI telah mengubah cara pengobatan wanita pascamenopause
dengan kanker payudara metastatik yang bergantung pada
hormon. Setelah menopause, estrogen terus diproduksi oleh
konversi ekstragonad androstenedion dan testosteron menjadi
estron dan estradiol. Proses biosintesis ini, yang bergantung
pada aromatase, terjadi di jaringan perifer, termasuk otot,
adiposa, dan bahkan payudara itu sendiri. Oleh karena itu, AI
secara efektif mengurangi tingkat estrogen yang bersirkulasi,
serta estrogen di kelenjar target. Profil toksisitasnya telah
dijelaskan di Bab 88 dan Tabel 89-7. Anastrozol dan letrozol
adalah senyawa nonsteroid yang secara kompetitif menghambat
aromatase. Exemestane adalah senyawa steroid yang mengikat
secara ireversibel (dengan membentuk ikatan kovalen) ke
aromatase. Namun,
AI digunakan sebagai terapi lini pertama untuk kanker payudara stadium
lanjut ER-positif pada wanita pascamenopause. 30 Percobaan besar telah
membandingkan agen-agen ini dengan tamoxifen dan telah menemukan tingkat
respons yang serupa dan waktu rata-rata yang lebih lama untuk berkembang
bagi pasien yang menerima AI selektif. Pengamatan yang konsisten dalam uji
coba ini adalah insiden yang lebih rendah dari kejadian tromboemboli, kanker
endometrium, dan perdarahan vagina pada pasien yang diobati dengan AI.
Secara kolektif, temuan ini mengarah pada rekomendasi bahwa terapi AI
digunakan sebagai terapi lini pertama untuk kanker payudara stadium lanjut
pada wanita pascamenopause. Sebagai catatan juga, beberapa penelitian kecil
menunjukkan bahwa terlepas dari subkelas AI mana yang digunakan pada
awalnya, sekitar 50% pasien akan memiliki manfaat antitumor lebih lanjut
setelah beralih ke subkelas lain yang menunjukkan bahwa resistensi silang tidak
lengkap. Oleh karena itu, pasien pascamenopause dapat menerima dua AI
sebagai terapi lini pertama dan kedua.
AI hanya digunakan pada wanita pascamenopause. Meskipun
produksi estrogen ovarium bergantung pada jalur enzimatik yang
sama yang dibahas sebelumnya, wanita pramenopause atau
perimenopause dengan ovarium yang berfungsi bukanlah kandidat
yang tepat untuk terapi ini. Alasannya fisiologis sebagai bukti
menunjukkan bahwa umpan balik endokrin negatif akan mengatasi
penghambatan aromatase. Data klinis awal juga menyarankan bahwa
strategi menggabungkan AI dengan penekanan ovarium (yaitu,
ooforektomi atau agonis LHRH) dapat menjadi pilihan terapi pada
wanita premenopause. Saat ini, opsi ini dianggap tidak tepat kecuali
ada kontraindikasi ketat terhadap tamoxifen.
Penggunaan AI pada pria dengan kanker payudara stadium lanjut harus
dihindari. Data yang tersedia menunjukkan penggunaan agen ini pada pria
meningkatkan kadar testosteron yang bersirkulasi, yang dapat
meniadakan efek terapeutik obat.
Antiestrogen mengikat ER, mencegah transkripsi gen yang
dimediasi reseptor, dan oleh karena itu digunakan untuk memblokir
efek estrogen pada target akhir. Kelas agen ini dibagi menjadi dua
kategori farmakologis, SERMs dan SERDs (selektif estrogen-reseptor
downregulators). SERM seperti tamoxifen memiliki aktivitas
estrogenik dan antiestrogenik spesifik jaringan. Upaya untuk
meminimalkan atau menghilangkan efek estrogenik yang merugikan
menyebabkan perkembangan SERD, yang merupakan antagonis
reseptor estrogen murni. Fitur yang membedakan SERD adalah
kemampuannya untuk mendegradasi kompleks ligan-ER.
Tamoxifen dapat digunakan pada wanita premenopause
dan postmenopause dengan ER positif, payudara metastatik
kanker. Toksisitas yang terkait dengan tamoxifen telah dijelaskan
sebelumnya. Satu-satunya efek samping akut tambahan, yang terjadi
pada sekitar 5% pasien dengan metastasis tulang adalah tumor flare
atau hiperkalsemia setelah inisiasi tamoxifen. Umumnya, reaksi akut
ini bukan merupakan indikasi untuk menghentikan pengobatan.
Sebaliknya, temuan ini tampaknya berkorelasi dengan respons
selanjutnya terhadap terapi endokrin.
Fulvestrant adalah satu-satunya SERD yang disetujui untuk penggunaan
klinis di Amerika Serikat. Obat ini disetujui sebagai terapi lini kedua pasien
pascamenopause dengan kanker payudara stadium lanjut yang
bergantung pada hormon. Studi klinis yang dilakukan pada pasien
pascamenopause dengan penyakit yang berkembang pada tamoxifen
dibandingkan fulvestrant terhadap anastrozole. Hasil uji coba ini
menunjukkan kemanjuran yang sama dan tolerabilitas yang dapat
diterima. Efek samping yang diamati dengan fulvestrant saja adalah reaksi
kulit di tempat suntikan. Meskipun fulvestrant merupakan pilihan yang
baik untuk pasien yang tidak dapat minum obat oral, beberapa pasien
mungkin menolak obat tersebut karena harus diberikan secara
intramuskular. Tidak ada alasan biologis mengapa fulvestrant tidak
memberikan hasil yang sama pada wanita pramenopause; namun, data
keamanan atau kemanjuran masih kurang.
Produksi estrogen pada wanita premenopause dapat
dicapai secara efektif dengan pembedahan, agen
farmakologis, atau radiasi. Hasil dari dua uji klinis acak yang
mengevaluasi tingkat respons keseluruhan antara
ooforektomi dan tamoxifen tidak berbeda secara signifikan.
Menariknya, tingkat respons sekunder terhadap ooforektomi
setelah pengobatan tamoxifen agak lebih tinggi daripada
tingkat respons terhadap tamoxifen setelah ooforektomi
(33% berbanding 11%). Interpretasi dari temuan ini
menunjukkan bahwa tamoxifen tidak sepenuhnya melawan
estrogen yang tersedia, terutama pada wanita
premenopause. Ablasi ovarium (pembedahan atau kimia)
masih umum dilakukan di beberapa bagian Amerika Serikat
dan dianggap oleh beberapa orang sebagai terapi endokrin
pilihan pada wanita premenopause dengan penyakit lanjut.
Pengebirian juga dapat dicapai secara farmakologis dengan agonis
LHRH. Lonjakan awal hormon luteinizing (LH) dan produksi estrogen
selama beberapa minggu pertama pengobatan dapat menyebabkan
reaksi tumor flare mirip dengan tamoxifen. Dengan terapi lanjutan,
strategi ini menginduksi remisi pada sekitar sepertiga pasien yang
tidak dipilih. Agonis LHRH konon menurunkan regulasi reseptor LHRH
di hipofisis yang mengakibatkan penurunan pelepasan LH dan
mengebiri kadar estrogen. Dari tiga agen yang tersedia di Amerika
Serikat (yaitu, leuprolide, goserelin, dan triptorelin), hanya goserelin
yang disetujui untuk pengobatan kanker payudara metastatik.
Dalam uji coba secara acak, progestin seperti megestrol asetat dan
medroxyprogesterone acetate telah terbukti menginduksi tingkat respons
noninferior bila dibandingkan dengan tamoxifen. Megestrol asetat lebih sering
digunakan di Amerika Serikat. Terlepas dari kemanjurannya, agen-agen ini
umumnya digunakan setelah pasien menerima AI dan/atau tamoxifen. Efek
samping yang paling umum tercantum dalam Tabel 89-7. Satu efek samping,
penambahan berat badan, terjadi pada 20% hingga 50% pasien. Pasien yang
mengalami kenaikan berat badan mungkin mengalami retensi cairan, tetapi
retensi cairan tidak bertanggung jawab atas semua kenaikan berat badan. Pada
pasien kanker cachectic, penambahan berat badan mungkin diinginkan, tetapi
hal ini tidak berlaku secara seragam pada semua pasien dengan kanker
payudara metastatik.
Estrogen dan androgen dosis tinggi jarang digunakan karena lebih
toksik daripada obat hormonal lainnya dan dalam beberapa kasus
kurang efektif. Sekitar sepertiga pasien yang diberi estrogen dosis
tinggi akan menghentikan penggunaan agen ini karena:
 efek samping, yang paling penting adalah kejadian
tromboemboli, muntah, dan retensi cairan.
» Kemoterapi sitotoksik
Kecuali untuk otak dan tulang belakang (dengan kompresi tali pusat yang akan
datang), kemoterapi diberikan sebagai pengobatan awal metastasis pada pasien
dengan tumor reseptor hormon negatif. Waktu rata-rata untuk respons objektif
adalah 2 hingga 3 bulan, tetapi periode ini sangat bergantung pada lokasi
penyakit yang dapat diukur. Misalnya, waktu untuk merespon adalah 3 sampai 6
minggu untuk penyakit yang terlokalisasi terutama pada kulit dan kelenjar getah
bening; 6 sampai 9 minggu lesi paru-paru; 15 minggu untuk metastasis hati; dan
18 minggu untuk keterlibatan tulang. Setelah kemoterapi dimulai, biasanya
dilanjutkan sampai respon maksimal, perkembangan penyakit, atau toksisitas
yang tidak dapat ditoleransi.
Tidak seperti terapi endokrin, tidak ada karakteristik klinis atau tes yang
telah terbukti dapat memprediksi manfaat dari kemoterapi. Namun,
sejumlah faktor terkait dengan kemungkinan respons tumor, termasuk
status kinerja yang baik, jumlah terbatas (satu atau dua) lokasi penyakit,
status naif pengobatan, dan respons sebelumnya terhadap kemoterapi
dengan interval bebas penyakit yang panjang. Tumor yang berkembang
saat dirawat dapat merespons agen yang berbeda. Yang penting, tumor
yang tidak merespon terapi endokrin memiliki kemungkinan yang sama
untuk merespon kemoterapi seperti tumor yang diobati dengan agen
sitotoksik terlebih dahulu. Jika tidak digunakan pada awalnya, kemoterapi
pada akhirnya diperlukan pada sebagian besar pasien dengan kanker
payudara stadium lanjut.
Meskipun banyak agen kemoterapi telah menunjukkan aktivitas dalam
pengobatan kanker payudara, agen yang paling sering digunakan
mencakup semua agen yang digunakan dalam pengaturan ajuvan
ditambah nab-paclitaxel, capecitabine, gemcitabine, ixabepilone, dan
vinorelbine. Kelas kemoterapi yang paling aktif di
kanker payudara metastatik adalah anthracyclines dan taxanes dengan
tingkat respon setinggi 50% sampai 60% pada pasien yang belum
menerima kemoterapi sebelumnya untuk penyakit metastasis. Sebuah
diskusi singkat tentang beberapa masalah terkait kemoterapi khusus
untuk kanker payudara meluas pada apa yang dijelaskan dalam Bab 88.
Taxanes
Dalam pengaturan metastasis, dosis paclitaxel mingguan yang paling
efektif tampaknya adalah 80 mg/m2/minggu tanpa istirahat dalam terapi.
Dengan pendekatan ini, profil toksisitas paclitaxel berubah dengan lebih
sedikit myelosupresi dan onset tertunda neuropati perifer tetapi sedikit
lebih banyak retensi cairan dan perubahan kulit dan kuku.
Hubungan dosis-respons telah ditunjukkan dengan docetaxel.
Namun, pada 100 mg/m2 setiap 21 hari, dampak positifnya terbatas
pada ORR. Oleh karena itu, pasien tanpa gejala yang mungkin tidak
memerlukan respons klinis yang cepat, dosis dalam kisaran 60 mg/m2
hingga 75 mg/m2 sesuai. Sementara kurang
dan lemah karena dehidrasi. CT abdomennya menunjukkan lesi multipel di kedua lobus hati, yang konsisten dengan penyakit rekuren. Tes fungsi hati dua kali lipat dari batas atas normal. Sebulan yang
neuropati, mialgia, dan reaksi hipersensitivitas diamati dengan
docetaxel (dibandingkan dengan paclitaxel), insiden neutropenia
demam, retensi cairan, dan reaksi kulit lebih tinggi. Jadwal
mingguan docetaxel, 35 mg/m2, enam dosis siklus 8 minggu juga
sangat aktif dan lebih dapat ditoleransi daripada jadwal 3
mingguan.
Nanopartikel albumin-bound (nab)-paclitaxel menunjukkan beberapa
keunggulan dibandingkan paclitaxel konvensional. Relatif, pengobatan
dengan nab-paclitaxel, 260 mg/m2, menghasilkan ORR dan TTP median
yang jauh lebih baik daripada paclitaxel dosis standar, 175 mg/m2.
Meskipun dosisnya lebih tinggi, kejadian neutropenia berat secara
signifikan lebih rendah dengan nab-paclitaxel. Nabpaclitaxel diindikasikan
untuk pasien dengan kanker payudara metastatik yang resisten terhadap
kemoterapi konvensional atau berkembang dalam waktu 6 bulan setelah
menerima rejimen kemoterapi yang mengandung antrasiklin adjuvant.
Antimetabolit
Capecitabine memiliki aktivitas melawan tumor yang berkembang pada
rejimen yang mengandung anthracycline dan taxane. Selain itu, obat
tersebut menunjukkan aktivitas yang agak selektif terhadap sel kanker.
Keyakinan ini didukung oleh adanya tingkat sel tumor yang lebih tinggi
dari timidin fosforilase, enzim yang mengkatalisis langkah terakhir dalam
konversi capecitabine menjadi 5-FU. Pada pasien yang dirawat
sebelumnya, capecitabine menghasilkan tingkat respons sekitar 25%, yang
mengesankan dibandingkan dengan agen kemoterapi lain yang diuji.
Gemcitabine adalah agen lain yang sering digunakan pada pasien
dengan kanker payudara stadium lanjut. Analog nukleotida ini memiliki
mekanisme aksi yang unik dan profil toksisitas yang menguntungkan.
Sebagai agen tunggal, tingkat respons hampir 40% telah dicapai dalam
pengaturan lini pertama. Namun, ORR hingga 90% telah diperoleh ketika
gemcitabine dikombinasikan dengan doxorubicin atau epirubicin dan
paclitaxel sebagai pengobatan lini pertama. Tingkat respons terhadap
monoterapi gemcitabine dalam rangkaian lini kedua dan ketiga adalah
sekitar 18% hingga 26%. Ketika dikombinasikan dengan satu agen lain
seperti taxane, vinorelbine, cisplatin, atau anthracycline, hasil studi klinis
secara konsisten menunjukkan kemanjuran yang lebih tinggi daripada
salah satu agen tunggal. Pada pasien yang telah terpapar anthracycline
dan taxane, gemcitabine tampaknya memberikan manfaat yang sama
dengan capecitabine.
Epotilon
Studi in vitro menunjukkan bahwa aktivitas antimikrotubulus
ixabepilone mirip dengan taxanes. Hasil uji klinis fase 3
menunjukkan bahwa kombinasi ixabepilone plus capecitabine
secara signifikan meningkatkan PFS sebesar 38% sedangkan
ORR lebih dari dua kali lebih tinggi dengan kombinasi
dibandingkan dengan capecitabine saja (masing-masing 35%
vs 14%).31 Bahkan pada pasien dengan penyakit yang secara
intrinsik resisten terhadap terapi taxane sebelumnya, tingkat
respons dua kali lebih tinggi dengan kombinasi tersebut.
Temuan dari penelitian ini mendukung data praklinis bahwa
aktivitas antitumor antara ixabepilone dan capecitabine
setidaknya aditif dan, mungkin, sinergis. Namun, hasil yang
lebih baik harus diimbangi dengan insiden efek samping yang
jauh lebih tinggi yang melibatkan sumsum tulang dan sistem
saraf perifer. Lima kematian terkait infeksi terjadi dengan
terapi kombinasi. Selain itu, dua pertiga dari pasien
mengembangkan tingkat variabel neuropati sensorik; 21%
dari semua pasien menghentikan pengobatan karena efek
samping ini.
di mana antrasiklin dikontraindikasikan. Penggunaan ixabepilone agen
tunggal disetujui untuk digunakan pada pasien dengan penyakit yang
resisten terhadap capecitabine.
Alkaloid Vinca
Meskipun tidak disetujui untuk kanker payudara, aktivitas telah
diamati dengan terapi vinorelbine pada pasien dengan penyakit
lanjut. Namun, beberapa data yang lebih menarik terkait dengan
kombinasi vinorelbine dan trastuzumab. Dalam kohort kecil
pasien dengan kanker payudara metastatik HER2-positif, ORR
68% tercapai; 38% pasien bebas perkembangan setelah 1 tahun.
Yang penting, tidak ada agen antimikrotubulus yang tampaknya
resisten silang dengan antrasiklin.
Komentar umum
Regimen kemoterapi kombinasi biasanya dikaitkan dengan tingkat
respons yang lebih tinggi daripada terapi agen tunggal, tetapi tingkat
respons yang lebih tinggi tidak selalu berarti perbedaan yang
signifikan dalam OS. Penggunaan terapi agen tunggal sekuensial
versus rejimen kemoterapi kombinasi telah diperdebatkan secara luas
untuk kanker payudara metastatik. Faktanya, konsensus saat ini
mengenai kemoterapi lini pertama adalah penggunaan agen tunggal
atau kemoterapi kombinasi.32 Dalam pengaturan metastatik paliatif,
pendekatan paling tidak beracun lebih disukai ketika kemanjuran
dianggap sama. Dalam praktek klinis, pasien yang membutuhkan
respon cepat terhadap kemoterapi (misalnya, mereka dengan
metastasis besar yang bergejala) sering menerima terapi kombinasi
meskipun toksisitas tambahan. Keputusan ini rumit dan harus dibuat
berdasarkan pasien individu.
Karena banyak pasien menerima kemoterapi adjuvant, rejimen yang
dipilih untuk penggunaan lini pertama dalam pengaturan metastatik
sering berbeda dari yang digunakan dalam pengaturan adjuvant dengan
peringatan berikut. Jika kanker pasien kambuh lebih dari 1 tahun setelah
akhir kemoterapi ajuvan, agen yang sama mungkin memiliki aktivitas
dalam pengaturan penyakit metastasis.
» Terapi Biologis yang Ditargetkan
Semua kanker payudara diuji untuk HER2 dengan imunohistokimia (IHC)
dan/atau hibridisasi in-situ fluoresensi (FISH). Khususnya, skor IHC 2+
(pada skala 0–3+) untuk HER2 dikaitkan dengan sedikit atau tidak ada
manfaat dengan terapi trastuzumab. Selain itu, skor IHC 2+ seringkali
negatif dengan teknik FISH yang lebih sensitif dan spesifik. Dengan
demikian, terapi anti-HER2 yang ditargetkan hanya diindikasikan untuk
kanker payudara yang mengekspresikan reseptor secara berlebihan pada
level 3+ oleh IHC dan/atau menunjukkan amplifikasi gen oleh FISH.
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal manusiawi yang
mengenali epitop ekstraseluler spesifik HER2. Pengobatan agen
tunggal dengan trastuzumab menghasilkan respons pada sekitar
15% hingga 20% pasien; tingkat manfaat klinis, yang meliputi CR,
PR, dan penyakit stabil hampir 40%. Trastuzumab memiliki
aktivitas aditif dan mungkin sinergis dengan agen kemoterapi.33
Karena toksisitas jantung dikaitkan dengan antibodi, trastuzumab
diberikan setelah semua siklus antrasiklin selesai. Regimen yang
tidak mengandung antrasiklin dengan aktivitas yang sangat baik
adalah kombinasi docetaxel dan carboplatin dengan trastuzumab
bersamaan. 34 Agen kemoterapi lain yang sedang dievaluasi dalam
kombinasi dengan trastuzumab termasuk vinorelbine,
gemcitabine, capecitabine, dan agen platinum (misalnya, cisplatin
dan carboplatin).
Trastuzumab ditoleransi dengan cukup baik. Efek samping yang paling
umum adalah kedinginan terkait infus dosis pertama yang terjadi pada
sekitar 40% pasien. Untuk meringankan gejala, acetaminophen dan
diphenhydramine dapat diberikan dan/atau kecepatan infus
dapat dikurangi. Efek samping parah yang jarang
termasuk hipersensitivitas dan/atau reaksi paru juga telah
dilaporkan. Penting untuk mendidik pasien mengenai
reaksi paru karena dapat terjadi hingga 24 jam setelah
infus dan dapat berakibat fatal jika tidak segera diobati.
Trastuzumab dapat meningkatkan kejadian infeksi, diare,
dan/atau efek samping lainnya bila diberikan dengan
kemoterapi. Ketika trastuzumb diberikan dengan
antrasiklin, tingkat gagal jantung sangat tinggi; bahkan
sebagai agen tunggal, kejadian jantung telah mendekati
5%. Untungnya, toksisitas ini biasanya reversibel
meskipun pasien mungkin memerlukan manajemen
farmakologis. Beberapa pasien bahkan melanjutkan terapi
dengan trastuzumab setelah fraksi ejeksi ventrikel kiri
mereka kembali normal.
Lapatinib adalah penghambat ganda HER2 dan reseptor faktor
pertumbuhan epidermal (EGFR, HER1). Berbeda dengan situs pengenalan
ekstraseluler trastuzumab, target spesifik lapatinib adalah domain kinase
intraseluler reseptor. Uji klinis fase 3 penting dilakukan untuk menilai
kemanjuran dan keamanan lapatinib plus capecitabine versus capecitabine
saja pada pasien dengan penyakit yang berkembang dengan trastuzumab.
Percobaan dihentikan lebih awal ketika analisis sementara yang
direncanakan sebelumnya menunjukkan penurunan yang signifikan dalam
risiko perkembangan penyakit yang disukai kelompok kombinasi. Sebagai
catatan, insiden metastasis otak secara signifikan lebih rendah pada
kelompok yang diobati dengan lapatinib.35
Profil efek samping lapatinib dijelaskan dalam Bab 88.
Beberapa efek samping seperti diare, dispepsia, dan ruam lebih
sering terjadi ketika lapatinib dikombinasikan dengan
capecitabine. Yang penting, doublet lapatinib tidak terkait
dengan kejadian jantung yang mengakibatkan penarikan subjek.
Pada Mei 2014, American Society of Clinical Oncology (ASCO)
mengeluarkan dua pedoman praktik klinis yang terkait dengan lapatinib
untuk pengobatan kanker payudara lanjut, HER2-positif. Pertama,
tergantung pada status reseptor hormon, terapi lini ketiga dapat
mencakup terapi hormonal atau kemoterapi dengan trastuzumab dan
dalam beberapa kasus dengan lapatinib atau kombinasi trastuzumab dan
lapatinib; dan kedua, pada pasien dengan metastasis otak terapi sistemik
dengan lapatinib dan capecitabine merupakan salah satu pilihan yang
dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan prognosis yang buruk untuk
bertahan hidup.
Agen baru bertarget HER2 yang disebut pertuzumab
menerima persetujuan FDA pada Juni 2012. Meskipun
pertuzumab dan trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang
menghambat pensinyalan yang dimediasi HER2, ada sejumlah
perbedaan. Pertama, setiap agen mengenali epitop ekstraseluler
yang berbeda, sebuah temuan yang dapat memiliki konsekuensi
terapeutik yang penting. Kedua, situs pengikatan unik
pertuzumab menginduksi perubahan struktural yang
menghambat dimerisasi reseptor. Secara teoritis, dengan
menghambat pensinyalan HER2 yang diprakarsai oleh HER1 atau
HER3 yang diaktifkan ligan, pertuzumab dapat memberikan
penghambatan HER2 yang lebih besar daripada trastuzumab.
Namun, hal ini tampaknya tidak terjadi. Faktanya, dibandingkan
dengan trastuzumab, pertuzumab memiliki aktivitas yang lebih
sedikit. Berdasarkan hasil uji klinis fase 3,36 Efek samping yang
paling sering dilaporkan diamati dalam uji klinis yang melibatkan
pertuzumab adalah diare; toksisitas jantung mirip dengan, tetapi
tampaknya tidak meningkat bila digunakan bersamaan dengan,
trastuzumab.
Salah satu keterbatasan paling signifikan dari kemoterapi sitotoksik
adalah kurangnya spesifisitas tumor. Menggabungkan selektivitas target
dengan pengamatan bahwa antitumor sederhana trastuzumab
efek secara substansial ditingkatkan dengan penambahan
kemoterapi menyebabkan gagasan bahwa antibodi dapat digunakan
untuk memberikan kemoterapi lebih khusus untuk sel tumor. Namun,
kemanjuran antibodi-kemoterapi (obat) konjugat (ADCs) secara
historis dibatasi oleh ekspresi variabel dari antigen target, mekanisme
serapan sel tumor yang rusak, dan penghubung yang tidak dapat
diandalkan yang digunakan dalam proses konjugasi.
Senyawa terapeutik baru yang dikenal sebagai trastuzumab-DM1 (T-
DM1, trastuzumab emtansine) telah dikembangkan yang tampaknya telah
menyelesaikan semua masalah di atas. Karena HER2 diekspresikan secara
berlebihan pada sekitar 20% kanker payudara, trastuzumab diidentifikasi
sebagai sarana yang masuk akal untuk pengiriman obat. Untuk
meningkatkan indeks terapeutik dari agen kemoterapi terlampir, turunan
maytansine disintesis. Maytansinoid yang dihasilkan, emtansine,
dikonfigurasi untuk memiliki penghubung yang mudah dibelah ke
trastuzumab. ADC yang dihasilkan memiliki potensi tidak hanya untuk
mempertahankan sifat antitumor dari masing-masing agen tetapi juga
mempertahankan profil efek samping yang dapat ditoleransi.
Hasil yang paling signifikan dilaporkan dalam uji klinis fase 3 yang
membandingkan T-DM1 dengan kombinasi lapatinib plus capecitabine
sebagai terapi lini kedua untuk pasien dengan kanker payudara positif-
HER2 yang berkembang dengan trastuzumab dan taxane. 37 Titik akhir
primer adalah PFS, OS, dan tolerabilitas. Dibandingkan dengan kelompok
capecitabine/lapatinib, T-DM1 secara signifikan mengurangi risiko
perkembangan penyakit atau kematian sebesar 35%. Median OS pada
analisis sementara kedua melewati batas penghentian kemanjuran yang
telah ditentukan sebelumnya. Tingkat paling umum lebih dari atau sama
dengan 3 toksisitas diamati pada pasien yang menerima lengan T-DM1
adalah trombositopenia. Nadir trombosit terjadi 7 hari setelah pemberian
obat dan pulih dalam waktu seminggu. Efek samping lain yang sering
terjadi termasuk kelainan tes fungsi hati, hipokalemia, kelelahan, mual,
dan sakit kepala. Namun, tidak satu pun dari efek samping ini yang lebih
besar dari tingkat 2. Toksisitas jantung yang membutuhkan penghentian
pengobatan tidak diamati. Hasil penelitian ini mengarah pada persetujuan
FDA pada Februari 2013.
Proses Perawatan Pasien: Kanker Payudara
Penilaian Pasien:
• Detail aspek kunci dari riwayat pasien terkait dengan
diagnosis kanker payudara. Jelaskan keadaan (yaitu,
skrining atau temuan fisik) yang mendasari diagnosis
kanker. Tentukan faktor risiko pasien untuk penyakit ini.
• Meringkas stadium penyakit, prognosis, dan tujuan pengobatan.
Evaluasi Terapi:
• Merumuskan rencana pengobatan rasional untuk wanita
pramenopause dan pascamenopause dengan kanker payudara
dini dalam setiap situasi berikut: (1) luminal A; (2) luminal B;
(3) HER2 positif; dan (4) subtipe basal. Tentukan pilihan
pembedahan, terapi radiasi, dan terapi sistemik sesuai indikasi.
• Merumuskan rencana pengobatan rasional untuk pasien dengan
kanker payudara stadium lanjut lokal (termasuk pilihan pembedahan,
terapi radiasi, dan terapi sistemik sesuai indikasi).
• Merumuskan rencana pengobatan rasional untuk wanita
pramenopause dan pascamenopause dengan kanker payudara
metastatik dalam setiap situasi berikut: (1) luminal A; (2) luminal
B; (3) HER2 positif; dan (4) subtipe basal. Tentukan terapi
sistemik sesuai indikasi.
Dua uji klinis fase 3 penting yang melibatkan ADC baru ini sedang
berlangsung. Yang pertama membandingkan T-DM1 dengan atau
tanpa pertuzumab dengan trastuzuamb plus taxane sebagai
pengobatan lini pertama untuk kanker payudara stadium lanjut atau
metastasis HER2-positif, progresif atau rekuren; yang kedua, T-DM1
versus trastuzumab sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan
kanker payudara primer HER2 positif yang memiliki tumor residual
yang hadir secara patologis di payudara atau kelenjar getah bening
aksila setelah terapi pra operasi.
» Bifosfonat
Untuk wanita yang kanker payudaranya telah menyebar ke
tulang, bifosfonat direkomendasikan, selain kemoterapi atau
terapi endokrin, untuk mengurangi nyeri tulang dan patah
tulang. Pamidronat (90 mg) dan zoledronate (4 mg) dapat
diberikan IV setiap bulan sekali. Bifosfonat ini diberikan dalam
kombinasi dengan kalsium dan vitamin D.
Kontrol Lokal-Regional
» Terapi radiasi
Radiasi merupakan modalitas penting dalam pengobatan penyakit
metastasis simtomatik. Indikasi paling umum untuk pengobatan
dengan terapi radiasi adalah metastasis tulang yang menyakitkan
atau tempat penyakit lokal lainnya yang refrakter terhadap terapi
sistemik. Sekitar 90% pasien yang dirawat karena metastasis tulang
yang menyakitkan mengalami pengurangan rasa sakit yang signifikan
dengan terapi radiasi. Selain itu, radiasi merupakan modalitas penting
dalam pengobatan paliatif lesi otak metastatik dan lesi sumsum
tulang belakang, yang merespon buruk terhadap terapi sistemik,
serta lesi mata atau orbit dan situs lain di mana akumulasi signifikan
sel tumor terjadi. Luka kulit terbuka atau nyeri dan/atau metastasis
kelenjar getah bening yang terbatas pada area dinding dada juga
dapat diobati dengan terapi radiasi untuk paliatif.
Pengembangan Rencana Perawatan:
• Mengartikulasikan komponen dari rencana manajemen
keseluruhan dengan fokus pada agen farmakologis, efek samping
yang relevan terutama yang berkaitan dengan kemungkinan dan
waktu kejadian, dan profilaksis dan/atau manajemen yang tepat.
• Mengusulkan rencana untuk perawatan suportif pasien.
• Mengidentifikasi dan menilai titik akhir kunci (terutama yang
berkaitan dengan masalah kualitas hidup) yang terkait dengan
manajemen farmakoterapi pasien.
Evaluasi Tindak Lanjut:
• Mengatasi efek samping dan memodifikasi rencana perawatan
yang sesuai.
• Mendidik kembali pasien tentang setiap perubahan pada
rencana perawatan.
• Jelaskan pentingnya pelaporan pasien tentang efek
samping dan kepatuhan dengan rejimen pengobatan yang
ditentukan.
EVALUASI HASIL 3. Kelompok Kolaborasi Penguji Kanker Payudara Dini. Efek kemoterapi

Kanker payudara dini direseksi lengkap dengan tujuan kuratif dan
kemoterapi ajuvan dan/atau terapi hormonal dengan trastuzumab
pada pasien tertentu dimulai untuk mencegah kekambuhan. Selama
kemoterapi ajuvan, nilai laboratorium untuk memantau toksisitas
kemoterapi diperoleh sebelum setiap siklus pengobatan. Setelah
menyelesaikan terapi ajuvan, pasien dimonitor setiap 3 bulan selama
beberapa tahun pertama setelah diagnosis, dengan interval antara
pemeriksaan diperpanjang seiring waktu dari diagnosis memanjang.
Evaluasi meliputi:
•Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi kekambuhan kanker payudara
• Mamografi tahunan
• Pemeriksaan yang diarahkan pada gejala
Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut lokal sering diobati
dengan terapi neoadjuvant untuk membuat tumor dapat dioperasi.
Namun, banyak yang percaya bahwa terapi neoadjuvant mungkin memiliki
manfaat yang melampaui downstaging. Selama kemoterapi neoadjuvant,
nilai laboratorium untuk memantau toksisitas kemoterapi diperoleh
sebelum setiap siklus dan setiap minggu setelahnya selama pengobatan;
pemeriksaan fisik dan ultrasonografi untuk menentukan ukuran tumor
dilakukan setelah terapi neoadjuvant lengkap. Umumnya, tidak ada
kemoterapi lebih lanjut yang diberikan setelah operasi. Setelah reseksi
bedah lengkap, pemantauan berlanjut seperti yang dijelaskan untuk
kanker payudara dini.
Kanker payudara metastatik tidak dapat disembuhkan, dan terapi
dimaksudkan untuk meredakan gejala dan memperpanjang kelangsungan
hidup. Dalam kebanyakan kasus, terapi hormonal adalah andalan untuk tumor
yang ER positif. Saat menjalani terapi, pasien dipantau setiap bulan untuk tanda-
tanda perkembangan penyakit atau metastasis ke tempat umum, seperti tulang,
otak, atau hati. Evaluasi meliputi:
• Nyeri
• Status mental atau temuan neurologis lainnya
• Tes laboratorium
• Tes fungsi hati
• Hitung darah lengkap
• Kalsium, elektrolit
Singkatan Diperkenalkan
di Bab Ini
dan terapi hormonal untuk kanker payudara dini pada kekambuhan
dan kelangsungan hidup 15 tahun: Tinjauan uji coba secara acak.
Lanset. 2005;365:1687–1717.
4. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, dkk. Tamoxifen untuk
pencegahan kanker payudara: Laporan Studi Proyek P-1 Payudara
dan Usus Ajuvan Bedah Nasional. J Natl Kanker Inst. 1998;90:1371–
1388.
5. Powles TJ, Ashley S, Tidy A, dkk. Dua puluh tahun tindak lanjut dari
percobaan pencegahan kanker payudara tamoxifen double-blinded
secara acak Royal Marsden. J Natl Kanker Inst. 2007;99:283–290.
6. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, dkk. Studi tentang
tamoxifen dan raloxifene (STAR): Laporan percobaan National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-2. JAMA.
2006;295:2727–2741.
7. Barton MK Exemestane efektif untuk kemoprevensi kanker
payudara. CA Kanker J Clin. 2011;61(6):363–364.
8. Higa GM. Pilihan terapi saat ini dan berkembang dalam
pengobatan kanker payudara dini. Kesehatan Wanita Clin Med
Rev. 2011; 3:1–21.
9. Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS. Skrining untuk kanker payudara:
Pernyataan rekomendasi Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS.
Ann Intern Med. 2009;151:716–726.
10. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani MD, dkk. Dua puluh tahun tindak lanjut dari
studi acak yang membandingkan operasi konservasi payudara dengan
mastektomi radikal untuk kanker payudara dini. Bahasa Inggris
J Med. 2002;347:1227–1232.
11. Markopoulos C, Tsaroucha AK, Kouskos E, Mantas D,
Antonopoulou Z, Karvelis S. Dampak operasi kanker payudara
pada harga diri dan kehidupan seksual pasien wanita. J Int Med
Res. 2009;37:182–188.
12. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S dkk. Diseksi aksila versus
tanpa diseksi aksila pada pasien dengan sentinel-node
micrometastases (IBCSG 23-01): Sebuah uji coba terkontrol
secara acak fase 3. Lancet Oncol. 2013;14:297–305.
13. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV dkk. Diseksi aksila versus
tanpa diseksi aksila pada wanita dengan kanker payudara
invasif dan metastasis nodus sentinel. JAMA. 2011;305:
569– 575.
14. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN dkk. Hasil jangka panjang dari
terapi radiasi hipofraksinasi untuk kanker payudara. N Eng J Med.
2010;362:513–520.
15. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, dkk. Personalisasi pengobatan
wanita dengan kanker payudara dini: Sorotan dari
Konsensus Pakar Internasional St Gallen tentang terapi utama

AI kanker payudara dini 2013. Ann Oncol. 2013;24:2206–2223.

DFS penghambat aromatase 16. Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, dkk. 30 tahun tindak lanjut
ER Kelangsungan hidup bebas penyakit
studi acak CMF ajuvan pada kanker payudara yang dapat
DIA2 Reseptor estrogen
dioperasi: Studi kohort. BMJ. 2005;330:217–222.
LHRH Reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia
17. Azim Jr HA, de Azambuja E, Colozza M, Bines J, Piccart MJ. Efek
ORR 2 Hormon pelepas hormon luteinizing Tingkat
toksik jangka panjang dari kemoterapi ajuvan pada kanker
OS respons keseluruhan
payudara. Ann Onkol. 2011;22:1939–1947.
PFS Kelangsungan hidup secara keseluruhan

PR Reseptor progesteron kelangsungan

18. Goldstein LJ, Gray R, Badve S, dkk. Utilitas prognostik dari uji 21-
SERD hidup bebas perkembangan
gen pada kanker payudara yang dapat dioperasi reseptor
SERM Downregulator reseptor estrogen selektif hormon positif dibandingkan dengan fitur klinikopatologis klasik.
TNM Modulator reseptor estrogen selektif Tumor, J Clin Oncol. 2008;26:4063–4071.
TTP nodus, metastasis (sistem stadium) Waktu 19. Cheang MCU, Voduc KD, Tu D, dkk. Responsivitas subtipe intrinsik
untuk berkembang terhadap substitusi antrasiklin ajuvan dalam uji coba acak
NCIC.CTG MA.5. Klinik Kanker Res. 2012;18:2402–2412.

REFERENSI 20. Dhesy-Thind B, Pritchard KI, Messersmith H, dkk. HER2/neu dalam

terapi sistemik untuk wanita dengan kanker payudara: Tinjauan
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Statistik kanker, 2015.
sistematis. Kanker Payudara Res Mengobati. 2008;109:29–229.
CA Cancer J Clin 2015;65:5–29. 21. Goldhirsch A, Gelber R, Piccart-Gebhart MJ, dkk. 2 tahun versus 1
2. Raja MC, Marks JH, Mandell JB. Risiko kanker payudara dan
tahun trastuzumab ajuvan untuk kanker payudara HER2-positif
ovarium karena mutasi bawaan pada BRCA1 dan BRCA2. Sains.
(HERA): Sebuah label terbuka, uji coba terkontrol secara acak. Lanset.
2003;302:643–646.
2013;382:1021–1028.