SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
NIK
Jenis Kelamin / Status
Agama / Pekerjaan
Alamat Lengkap
: ACAN
: Bakam, 23-08-1965
: 1901062308650002
: Laki-laki / Kawin
: Islam/ Petani/ Pekebun
: Jalan Raya PangkalPinang-Muntok Km.38 Rt.009 Rw.002 Desa Bakam
Kecamatan Bakam

Dengan ini menyatakan dan mengakui dengan sesungguhnya bahwa :

1. Memang benar saya berhak menguasai, mengakui dan mengusahakan atas sebidang tanah Negara
seluas : ± 9.500 M² yang terletak di :
Jalan : Jalan Timbau Hulu
RT / Dusun : Rt.009 / III
Desa / Kelurahan : Bakam
Kecamatan : Bakam Kabupaten Bangka
Yang sampai saat ini terus saya kelola secara aktif dan terus menerus.
2. Bahwa bidang tanah yang saya kuasai tersebut belum pernah diterbitkan surat ataupun sertifikat yang
telah saya usahakan sejak tahun 1994
3. Bahwa tanah yang saya kuasai tersebut
a. Tidak dalam sengketa ataupun sanggahan dari pihak manapun.
b. Bukan merupakan harta warisan / milik bersama yang belum dibagi-bagikan.
c. Tidak dalam jaminan hutang dengan pihak lain.
d. Letaknya bukan di Areal Kawasan Hutan, baik Hutan Produksi, Hutan Konservasi, atau Hutan
Lindung atau Areal Penggunaan Lainnya yang pernah atau telah dikuasai atau diusahakan oleh
perseorangan atau badan hukum sebelumnya.
4. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak benar maka saya termasuk orang yang menipu aparat
pemerintah (Kadus, Kades dan Camat).
5. Bahwa apabila dikemudian hari saya membuat pernyataan ini tidak benar salah satu dari poin diatas
maka :
a. Saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.
b. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang saya buat ini bersedia dicabut dan
dibatalkan oleh pemerintah setempat (Kadus, Kades dan Camat).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat dan
sadar tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Dan apabila pernyataan saya ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bakam, 10 November 2021

Yang Menyatakan

Materai
10.000
ACAN