KOLAKA,

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI –
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SHELLA AMALIA GAFFAR
TEMPAT LAHIR : DAWI-DAWI
TANGGAL LAHIR : 26 JANUARI 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : JL. CAKALANG KEL. DAWI-DAWI KEC. POMALAA
NOMOR TELPON / HP : 0822-7100-4557
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN TERAMPIL BIDAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU)
RANGKAP :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN
YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG TERAKREDITASI
PADA BAN-PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

SHELLA AMALIA GAFFAR

 KOLAKA,

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI –
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YENI
TEMPAT LAHIR : POMALAA
TANGGAL LAHIR : 13 MEI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : DUSUN III KAYU ANGIN DESA ONNEHA
NOMOR TELPON / HP : 0852-4155-0898
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN TERAMPIL BIDAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU)
RANGKAP :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN
YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG TERAKREDITASI
PADA BAN-PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

YENI
 KOLAKA,

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI –
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SALMA. P
TEMPAT LAHIR : POMALAA
TANGGAL LAHIR : 14 FEBRUARI 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : JL. PELABUHAN
NOMOR TELPON / HP : 0852-1619-0297
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN TERAMPIL BIDAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU)
RANGKAP :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN
YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG TERAKREDITASI
PADA BAN-PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

SALMA. P
 KOLAKA,

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI –
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MISNI HAERANI
TEMPAT LAHIR : ONEEHA
TANGGAL LAHIR : 04 MARET 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : DUSUN III KAYU ANGIN DESA ONEEHA
NOMOR TELPON / HP : 0823-3338-6506
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN TERAMPIL BIDAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU)
RANGKAP :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN
YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG TERAKREDITASI
PADA BAN-PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MISNI HAERANI
 KOLAKA,

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI –
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ULFAYANI HAKIM
TEMPAT LAHIR : POMALAA
TANGGAL LAHIR : 12 JULI 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : JL. TEMBAGA NO. 18, KEL. KUMORO
NOMOR TELPON / HP : 0823-9216-8665
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN TERAMPIL BIDAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU)
RANGKAP :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN
YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG TERAKREDITASI
PADA BAN-PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

ULFAYANI HAKIM
 KOLAKA,

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI –
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MAYANG MEGA SARI
TEMPAT LAHIR : PELAMBUA
TANGGAL LAHIR : 25 FEBRUARI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : JL. POROS KOLAKA-POMALAA, DESA PESOUHA
NOMOR TELPON / HP : 0822-9381-8977
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN TERAMPIL BIDAN
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU)
RANGKAP :
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2021;
2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) POIN DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN
MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN
YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG TERAKREDITASI
PADA BAN-PT/PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MAYANG MEGA SARI