ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN PRIORITAS

MASALAH VERTIGO

OLEH :

LESTARI

2019012422

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AN NUR

PURWODADI

2020/2021
 PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari selasa tanggal 22 juni 2021di rumah secara alloanamnesa dan
autoanamnesa.
I. Identitas
i.Identitas klien
Nama : Ny. E
Umur : 17 tahun
Alamat : Dk. Mojolumut Ds Sumberagung Rt 02 Rw 08
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
No. regiatrasi :
Dx masuk : Vertigo
ii. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Alamat : Dk. Mojolumut Ds Sumberagung Rt 02 Rw 08
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hub. dengan klien : Ibu
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
klien mengatakan mual, pusing terasa mutar-mutar.
b. Riwayat kesehatan sekarang
klien mengatakan pusing,post panas dingin sejak 3 hari yang lalu, kemudian dilakukan
TTV dengan hasil TD.80/60, N.80x/menit, RR.20x/menit,

c. Riwayat kesehatan dahulu

klien mengatakan pernah sakit seperti ini dan diobname di rumah sakit selama 3x .
d. Riwayat kesehatan keluarga
klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti dirinya.

3 Pengkajian Pola Fugsional Menurut Gordon

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting, harus selalu menjaga pola makan agar tetap
sehat, dan memeriksakan kesehatannya ketika sakit di bidan.

2. Pola nutrisi dan metabolic

Selama sehat : Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan
kadang-kadang buah, minum ± 6-8 gelas yang berukuran 220 cc/hari.
Saat dikaji : klien mengatakan nafsu makan berkurang.
Antropometri: TB : 147 cm = 1,47 m
BB : 42 kg
42kg
BB/TB² =
( 1,47 ) ² m
= 19,44 kg/m
3. Pola eliminasi
Selama sehat : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, kosistensi lunak, tidak ada
keluhan saat BAB, BAK 7-8x sehari.
Saat di kaji : Klien belum BAB selama sakit dan BAK lancar.
4. Pola istirahat dan tidur
Selama sehat : klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak, bangun pada saat klien ingin
BAK/BAB di malam hari, ibu tidur 7-8 jam perhari.
Saat di kaji : klien mengatakan sulit tidur setelah sakit.
5. Pola aktivitas dan latihan
Selama sehat : klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Saat dikaji :

No Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Bernafas √

2 Makan dan minum √

3 Berjalan √

4 Mandi √

5 Berpakaian √

6 Toileting √

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu orang lain
2 : dibantu alat
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
Kesimpulannya : Pasien mampu bernafas, makan dan minum secara mandiri, berjalan,
mandi, berpakaian, Toileting dibantu keluarga. Dan saat dikaji pasien
mengatakan pergeraknya di batasi.
6. Pola persepsi dan kognitif
klien sadar terhadap keterbatasan
7. Pola konsep diri
Klien mampu klien mampu menggambarkankonsep dan untuk mengungkapkan persepsi
diri

8. Pola koping
klien mengatakan dalam menyelesaikan masalah selalu berkomunikasi dengan baik
melibatkan orang tuanya seperti saat sakit seperti ini.
9. Pola seksual reproduksi
-
10. Pola peran dan hubungan
Keluarga mengatakan dia anak yang baik dan sopan terhadap lingkungan dan keluarga.
 11. Pola nilai dan kepercayaan
klien beragama Islam, klien tidak dapat menjalankan ibadah selama sakit

4. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
1. penampilan umum
2. tingkat kesadaran : compos mentis

b. tanda-tanda vital
1. TD =80/60mmhg
2. RR = 20x/menit
3. S = 35,7⁰ c
4. N = 80,x/menit
c. pemeriksaan antropometri
1. TB = 147 cm
2. BB = 42 kg
3. LILA = 25 cm
4. IMT = 42÷(1,47)² = 19,44 kg/ m²
d. kepala
1. bentuk kepala
Simetris mecocepal, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
2. rambut dan kulit kepala
Rambut tebal, rontok, tidak berketombe
3. mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak iterik, mata
tampak cekung.
4. hidung
Tidak ada penumpukan secret di hidung.
5. mulut
Tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, bibir kering.
6. telinga
Simetris kanan kiri, tidak ada penumpukan serumen, respon pendengaran
baik.
7. leher
Tidak ada pembesaran tyroid dan getah bening.
e. dada
1. paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, tampak adanya interaksi intercostal.
Palpasi : simetris, vocal kanan kiri sama.
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas normal.
2. jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : suara terdengar pekak
Auskultasi : bunyi yang terdengar regular suara 1 lup dan suara 2 dup.
 f. abdomen
inspeksi : bentuk perut biasa, tidak ada luka
auskultasi : peristaltic usus 16x/menit
perkusi : bunyi timpani
palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. genetalia
bersih, tidak terpasang kateter
h. anus
bersih, tidak ada benjolan direktum dan tidak ada infeksi
i. ekstermitas
1. superior : Tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan tangan kanan dan kiri bisa
bergerak bebas.
2. Inferior : bagian bawah bisa bergerak bebas
j. integument
warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.

6. PROGRAM THERAPY

Nama obat Dosis Jalur Fungsi

Meristin 3x1 Oral Untuk mengobati Vertigo
Erlamol forte 3x1 Oral Untuk meredakan sakit kepala
Dextral 3x1 Oral Untuk gejala flu seperti demam
Polycrol 3x2 syr Oral Untuk mengobati gangguan pada
sebelum saluran pencernaan
makan

I. ANALISIS DATA

NO Hari/tgl Data focus Problem Etiologi TTD

1. Rabu, 30 Juni Ds. Klien Gangguan Proses Penyakit
2021 mengeluh pusing Rasa
mutar-mutar, mual. nyaman
Do. Pasien tampak
lemas,pucet,
gelisah dan hanya
berbaring di tempat
tidur

2. Rabu, 30 Juni Ds. Klien Gangguan Hambatan

2021 mengatakan sulit Pola Tidur Lingkungan
tidur.
Do. Klien tidur ± 5
jam dan tidur
kurang
nyenyak,mata
terlihat sayup dan
kantung mata
 membengkak.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Hari/tgl Dx keperawatan (DP) Tanggal teratasi TTD

1. Rabu, 30 Juni Gangguan Rasa Nyaman Jumat, 2 Juli 2021

2021

2. Rabu,30 Juni Gangguan Pola Tidur Jumat, 2 Juli 2021

2021

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tang Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
gal Keperawatan Hasil
1 Rabu, 30 Gangguan Setelah dilakukan 1.Identifikasi
Juni 2021 Rasa tindakan Penurunan tingkat
Nyaman keperawatan energi,
(D.0074) selama 1x24 jam ketidakmampuan
diharapkan berkonsentrasi, atau
dengan kriteria gejala lain yang
hasil: mengganggu
- suhu tubuh kemampuan kognitif.
normal 2. Monitor respon
- mual berkurang terhadap terapi
- masalah teratasi relaksasi
3. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan
4. Anjurkan
mengambil posisi
yang nyaman
5. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
rileksasi
2 Rabu, 30 Gangguan Setelah 1. Identifikasi pola
Juni 2021 Pola Tidur dilakukan aktivitas dan tidur
(D0055) tindakan 1x24 2. modifikasi
jam diharapkan lingkungan
dengan kriteria 3. batasi waktu tidur
hasil : 4. lakukan prosedur
-pasien bisa tidur untuk meningkatkan
nyaman rileks kenyamanan
-pasien tidak 5. jelaskan pentingnya
merasa terganggu tidur cukup selama
sakit
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. Hari / tgl / Tindakan Respon hasil TTD
DP jam

1. Kamis, 1 Memberikan injeksi Ds. Klien mengatakan siap

Juli 2021 Ranitidin dilakukan injeksi
DO. Klien nampak meringis.
Jam 08.00
Untuk masalah 1
Gangguan rasa nyaman
(D0074)

2. Kamis,1 Memberikan destraksi Ds. Klien mengatakan siap

Juli 2021 relaksasi dilakukan destraksi relaksasi
Jam 11.00 supaya bias tidur nyenyak
Untuk masalah 1 dan 2 Do. Klien Nampak lebih
Gangguan rasa nyaman nyaman rileks
(D0074) dan Gangguan
pola tidur (D0055)

Jam 13.00 Memonitor ttv

Ds. Klien mengatakan pusing
panas dingin.
Do.
TD : 100/70
RR : 20x/menit
N : 80

V. EVALUASI KEPERAWATAN

No. DP Hari / tgl / jam Evaluasi TTD

1. Jumat, 2 Juli 2021 S: klien mengatakan suhu badannya panas

dingin
O: Setelah dilakukan pengukuran TTV suhu
sudah kembali normal
A: masalah sebagian teratasi
P: lanjutkan

2. Jumat, 2 Juli 2021 S : klien mengatakan sulit tidur karena mual

pusing
O : klien terlihat sudah bias tidur setelah
dilakukan destraksi relaksasi
A : masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi