Perihal : permohonan rekomendai surat izin praktek

Kepada Yth

Kepala dinas kesehatan kota

pekanbaru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr. Munah Sri Atningsih

Alamat : Jalan Kartama, Perum Surya Kartama Agung No. A8, Kel. Maharatu,
Kec. Marpoyan Damai, Pekanbaru

Tempat, Tgl. Lahir : Labuhan Batu, 06 Oktober 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2018

Nomor STR : 1421100119197993

Nomor Rekomendasi :

Nomor Telepon : 085366436932

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi izin praktek

Yang ke : 1. Klinik Suka Mas Jl. Hang tuah Ujung No.1, Rejo Sari, Tenayan Raya

Sebagai bahan pertimbangan, bersama dilampirkan

a. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

b. Surat rekomendasi dan organisasi profesi
c. Surat keterangan dari pimpinan tempat bekerja
d. Fotocopy STR yang berlaku
e. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
f. Fotocopy KTP surat keterangan domisili
g. Pas photo 3x4, 2 lembar
h. Surat keterangan sehat dari dokter

Demikian saya sampaikan , terima kasih atas perhatian dan dukungan dari Bapak/Ibu

Pekanbaru, 13 Desember 2019

(dr. Munah Sri Atningsih)